一例24岁女性2型膜增生性肾小球肾炎和播散性带状疱疹的移植受者:推迟初级护理的警示故事

摘要

在这篇报道中，我们讨论了一位24岁的白种人女性，在活体供肾移植后，采用三联免疫抑制疗法治疗，患有2型膜增殖性肾小球肾炎，并发带状疱疹的病例。发病后，她立即联系了肾病医生，后者将她推迟到初级护理。在见主要医生之前，她出现了播散性带状疱疹。她咨询了紧急服务机构，但她得到的护理不足，再次推迟到初级护理。一天后，扩散到她的整个躯干、面部、口腔和四肢。幸运的是，患者有了远见，再次联系了她的肾病医生，后者为她安排了入院进行适当的护理，在她最初的询问后，6天的带状疱疹进展。这个病例表明，专家如何识别与他们所遵循的条件相关的潜在致命并发症。虽然方便推迟初级保健,如果专家承担的责任提供了一个更广泛的范围照顾他们独特的病人的子集,它可能会导致减少80%的严重医疗事故发生的误解,或缺乏,保健提供者之间。

1.介绍

2型膜增殖性肾小球肾炎(MPGN 2)是一种罕见疾病，主要影响儿童和青年，发病率为2 - 3人/百万人[1］．它的稀有伴随着破坏。50%的患者会在10年内罹患终末期肾病，需要透析作为移植的桥梁[2］．通过移植，MPGN 2患者的5年移植存活率约为50.0%。据推测，这种不良结果的部分原因是移植后活检67%显示的疾病高复发率[3.］．目前的抗排斥方案包括三剂免疫抑制疗法，包括环孢素或他克莫司、强的松、硫唑嘌呤或霉酚酸酯[4］．虽然是必要的，但终生免疫抑制治疗对以后机会性感染的发展造成严重关切。考虑到这些患者的复杂性和脆弱性，它们本质上是由多个提供者跟踪的。据美国联合委员会报告，80%的严重医疗事故是由于医护人员之间沟通不畅造成的[5］．在这篇报道中，我们将调查一段带状疱疹的发作是如何最终传播的，这是由于治疗延误，而同时又在提供者之间耍弄。

2.病例报告

一位24岁白种人女性，既往有高血压病史，慢性肾脏病3期，2002年活体供肾移植后2型膜增殖性肾小球肾炎状态，接受环孢素、霉酚酸酯、2020年4月13日晚，强的松注意到她的左下背部出现感觉异常和疼痛。4月16日上午，左第三腰椎椎体皮节处出现一组水疱疹，如图所示1．由于担心带状疱疹的爆发，她当天晚上给肾科医生发了一条信息，询问是否需要解决这个问题。第二天早上(4月17日)，她收到了来自肾脏科办公室的一位护理协调员的回复，表示她应该联系她的初级护理提供者进行进一步的工作。不幸的是，COVID-19大流行意味着非紧急访问必须通过远程医疗进行，这是一个不堪重负的系统，尚未充分适应。她无法及时预约，4月21日晚上洗澡时，发现她孤立的皮肤皮疹演变为胸部多处瘙痒、水疱疹。由于担心这些情况，患者联系了紧急医疗服务热线上的一名护士，护士告诉她，她需要去最近的急诊室治疗疑似播散性带状疱疹。到达时，患者发热(98.4°F)，心动过速(脉搏114次/分)，高血压(160/107 mmHg)。急诊室医生拍摄了如图所示的照片1标记为4月21日，并记录该患者在上胸部有类似的皮疹，免疫功能受损。她被诊断为播散性带状疱疹，并被送回家，并指示再次随访她的主治医生，并口服valacyclovir 1000mg，每天3次，连续7天。尽管在她去急诊室的那天晚上开始使用valacyclovir，但在4月22日早上出现了令人担忧的进展。水泡疹原本只出现在她的左下背部和上胸部，现在扩散到整个躯干，包括颈部、面部、口腔黏膜和舌头，如图所示2．由于担心等待初级保健医生的远程医疗预约可能会发生什么，她再次联系了肾脏医生，向他们转达了她的急诊室课程、实施了计划，并提供了图中所示的照片2．在回顾这些信息时，肾病学家驳斥了门诊口服缬昔洛韦治疗的计划，并协调当天住院治疗。4月22日下午5:00入院时，患者发热(98.1°F)，心动过速(脉搏123次/分)，高血压(143/90 mmHg)。实验室研究显示，她的基线肌酐从~ 1.40 mg/dL上升到2.18 mg/dL，表明在病毒血症、高血压和不良口服摄入的情况下发生了急性肾损伤。此外，患者的病变进展到包括更多的她的脸，并侵犯了她的近端手臂和腿。幸运的是，眼科检查没有发现任何涉及眼睛。对HSV-1和HSV-2阴性但水痘带状疱疹阳性的病变拭子进行PCR分析，确诊为播散性带状疱疹。她立即开始补充氯化钠液体和静脉滴注阿昔洛韦10 MG/kg，每天两次，连续5天。到4月27日，患者的皮损已经结痂，肌酐恢复到基线水平。她出院回家，并指示服用valacyclovir 1000mg，每天两次，直到5月7日，那时她报告除病变瘢痕外完全康复。

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3.讨论

这个病例证明了及时、优先的病人管理的重要性。当病人最初联系她的肾病医生时，她的带状疱疹暴发被隔离在一个皮肤区，并本可以通过门诊口服抗病毒药物处方得到充分控制[6］．当时没有解决这一疾病，而推迟到初级保健相关的等待导致了病毒血症的发生和以前被遏制的带状疱疹病毒的传播。如果在免疫缺陷患者中传播，该病毒的死亡率为5-15% [7而住院患者则需要静脉注射阿昔洛韦，因为口服抗病毒药物(如缬昔洛韦)已不再足够[8］．此外，弥散性带状疱疹的延迟治疗增加了内脏受累的风险。如果病毒达到这一阶段，它的前景将更加不妙，估计死亡率为55% [9］．幸运的是，这名患者在第一次出现传播症状时就意识到要寻求急救服务。不幸的是，她被给予不充分的治疗(门诊使用口服valacyclovir)，并再次推迟到初级保健。正如所讨论的，随着病毒的肆虐，她的情况继续恶化，在她去急诊室一天后，她的躯干、面部、口腔和四肢都出现了病毒。值得庆幸的是，患者再次联系了她的肾病医生，后者采取了行动，让她在最初的询问后6天接受了标准的治疗。令人遗憾的是，在这种情况下，获得充分护理的主动权和洞察力继续落在病人身上。虽然带状疱疹通常通过初级护理和急诊室医生提供的治疗在大多数情况下是充分的，实体器官移植患者复发的2型膜增殖性肾小球肾炎在三联免疫抑制治疗中属于一个独特的患者群体，通常需要不同的管理标准。由于三联免疫抑制治疗是护理的标准，因此应特别注意机会性感染的预防措施。截至2019年，建议水痘带状疱疹病毒血清阳性的肾移植受者接受灭活重组带状疱疹亚单位疫苗，如果给予该疫苗，可能完全避免这一事件[10］．如果患者的复杂性以跨学科的方式遵循，这是相关的专家认识潜在的致命并发症，他们所遵循的条件。虽然方便推迟初级保健,如果专家承担的责任提供了一个更广泛的范围照顾他们独特的病人的子集,它可能会导致减少80%的严重医疗事故发生的误解,或缺乏,保健提供者之间。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据包括在文章中(参考文献中)。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

参考文献

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