系统性红斑狼疮/抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎重叠综合征1例，病理和免疫学结果分离

摘要

系统性红斑狼疮/中性粒细胞胞浆抗体相关的血管炎重叠综合征（SLE / AAV OS）描述了一种病理状态，与重叠两种疾病的特征礼物。已经有来自日本SLE / AAV OS的报道很少，没有。我们目前有发热的主诉收治了一名59岁女子的情况和肾功能下降。SLE被怀疑由于来自美国风湿病学院的诊断标准，包括阳性的抗ds-DNA和抗核抗体识别的四个项目。然而，从肾脏活检病理结果提示少免疫新月体肾炎。她根据教堂山共识会议（CHCC）2012定义和AAV的分类算法也确诊为腺相关病毒。SLE / AAV OS怀疑，我们就开始免疫抑制剂治疗，随后她的肾功能改善。在以前的报告中，初始免疫学和病理学的调查结果一般都同意。在临床和病理特征出现冲突，因为在目前的情况下的情况下，治疗策略的决定，应根据病理和免疫学的研究结果，以提高操作系统的预后。

1.介绍

Systemic Lupus红斑狼疮/抗癫痫细胞质细胞质抗体相关血管炎重叠综合征（SLE / AAV OS）是NASR等人提出的疾病实体。2008年[1］．这种情况表现出两种疾病在物理、实验室和病理结果上的重叠特征。先前报告的个案[1- - - - - -5]已经描述了女性40岁，平均年龄谁症状两种疾病的特点，提出：关节炎，包括血细胞减少，鼻炎，肺出血，和间质性肺炎，肾脏改变，包括血尿，蛋白尿，常表现出快速发展为肾炎。两个SLE和AAV但是，在许多情况下的SLE / AAV OS展品的特征，这两种疾病中的一个的特征更明显;另外，更明显疾病的病理和免疫学的研究结果，包括各种自身抗体，是主要的。无治疗已经成立了SLE / AAV OS和疾病管理决策必须基于两种SLE或AAV的特点更加突出。在过去的报告[1- - - - - -5]，初始免疫学和病理学发现经常同意;然而，他们在目前的情况下不一致。

2.案例展示

一个59岁的女性，没有肾脏病的家族史正在接受治疗高血压和血脂血症。患者正在服用口服Olmesartan Medoxomil（每日20毫克），口服氨基氨基酰甲酸盐（每日10毫克），口服罗萨司汀钙（每日2.5毫克）。她在大约一个月内经历过普通感冒的症状，并在入场前14天开发了夜间发烧。口服退化术和类似的药物没有改善她的症状。她的血清肌酐水平达到2.4毫克/ DL 14天，在入场前14天，增加到3.6 mg / dl，这是她在她的医院提到的那一天，以调查她的肾功能。她到达的调查结果如下：体高，160厘米;体重，60公斤;血压，138/80 mmHg;脉冲，80次跳动/分钟;体温，37.3°C; no anemia in the palpebral conjunctiva; breathing sounds were clear/no secondary noises; no heart murmurs; no edema in the legs; no joint pain or eruption; and no oral enanthem.

入院的血液测试结果如下：白细胞计数，12,900个细胞/μL;淋巴细胞，800个细胞/μL;单核细胞,11000细胞/μL;即明显,10800细胞/μL;嗜酸性粒细胞,100细胞/μL;嗜碱粒细胞,0细胞/μL;red blood cell count, 3.57 × 10⁶ cells/μL;血红蛋白，10.9 g / dl;血细胞比容，31.7％;血小板，350×10³细胞/μL;天冬氨酸转氨酶，62 IU / L;丙氨酸转氨酶，119 IU / L;乳酸脱氢酶，289 iu / l;总蛋白，6.3g / dl;白蛋白，2.3 g / dl;尿素氮，35mg / dl;肌酐，3.73 mg / dl;钠，136mmol / l;钾，3.8 mmol / l; calcium, 8.0 mg/dL; phosphate, 4.8 mg/dL; C-reactive protein, 14.25 mg/dL; immunoglobulin G, 1,169 mg/dL; immunoglobulin A, 413 mg/dL; immunoglobulin M, 98 mg/dL; complement component, 3 132 mg/dL; complement component, 4 30.3 mg/dL; and 50% hemolytic complement, 98.8 U/mL. Furthermore, serine proteinase 3 antineutrophil cytoplasmic antibody, <0.51 IU/mL; myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody (MPO-ANCA), 8.2 IU/mL; anti-double-strand (ds)-DNA antibody IgG, 54.9 IU/mL; anti-Smith antibody, negative; anticardiolipin immunoglobulin, 1 U/mL; and lupus anticoagulant, negative. Antinuclear antibody homogeneous pattern 160-fold and nucleolar pattern 80-fold were identified.

尿检显示蛋白尿(2081 mg/天)和血尿(红细胞≥100/高倍视野(异变细胞0-10%))。胸腹平面电脑断层显示双下叶网状阴影。保留了肾脏的大小。

我们怀疑SLE，因为来自美国风湿病学院（ACR）的诊断标准的四个项目满足：抗核抗体的存在，抗DS-DNA抗体，血清淋巴细胞病和2.0克/天的尿蛋白。用霉酚酸酯（MMF）（1000mg /天，口服）和泼尼松龙（PSL）（40mg /天，口服）处理，用于SLE / Lupus肾炎。在32.ⁿ医院日，第7天医院日采取的肾活检的结果得到了确认。入场后的疾病课程如图所示1．

在17个肾小球中有2个观察到全局性硬化。在剩下的15个肾小球中，有14个观察到细胞新月形和纤维蛋白样坏死伴鲍曼囊破裂(图)2）。

肾小管间质损伤程度为85％。免疫荧光显示少免疫型新月体肾炎（1+沉积在粒状方式在C3的系膜区只）（图3.）。

根据Chapel Hill共识会议（CHCC）2012定义，她被诊断为AAV [6]和Watts等人AAV的分类算法。［7］．She was suspected of SLE/AAV OS with serological features of SLE, and the treatment was changed to PSL monotherapy on day 8. Thereafter, the dosage of PSL was gradually decreased, and serum creatinine levels improved from a maximum of 7.06 mg/dL to 3.39 mg/dL on day 56.

3.讨论

SLE是一种自身免疫性疾病引起的自身抗体的沉积，包括抗核抗体[8］．各种临床症状与SLE相关联，并且呈现与狼疮性肾炎（LN）[患者30-60％9，10.］．

ACR的诊断标准被广泛应用于SLE的诊断。据报道，应用这些标准诊断日本患者的敏感性为97%，特异性为89% [11.］．双链DNA抗体是特定于SLE，和该方法的特异性据报道97.4％[12.］．

LN的特征在于Glomeruli中的免疫复合沉积[13.];具体而言，病理结果显示肾小球基底膜沉积[14.］．因此，来自肾病变的病理发现的肾活检和评估可用于诊断LN / SLE。

自身免疫性疾病AAV以中小型血管为靶点，以anca阳性实验室结果为特征[15.］．这种疾病有三种可能的模式:肉芽肿性多血管炎，显微镜下的多血管炎，或嗜酸性肉芽肿性多血管炎[16.］．肾脏病理发现包括缺少在肾小球免疫复合物沉积的，条件的特征在于少免疫坏死性新月体肾炎[17.］．根据教堂山共识会议(CHCC) 2012定义，我们的患者也被诊断为AAV [6]和Watts等人AAV的分类算法。［7］．

ANCA的积极结果不是代表SLE的经典呈现;但是，据报道，大约20％的病例对于ANCA来说是阳性的[18.- - - - - -20.］．据报道，抗核抗体在间接免疫荧光筛选期间产生p-ANCA样荧光[21.];酶联免疫吸附试验结果（ELISA）也被认为受与共存自身抗体的交叉反应的影响。因此，阳性ANCA状态对于SLE临床意义几乎没有临床意义，并且认为AAV与SLE患者的ANCA阳性地位的病理重叠非常罕见[22.］．新月状炎是ANCA血管炎的一个特征，它经常在严重的LN中观察到[2］．特别是，已经描述了患有局灶性和节段性肾小球炎症和坏死的患者，缺乏类似于AAV的免疫沉积物，[23.］．从SLE症状的患者报告，阳性ANCA地位和类似的肾病病理发现，得出结论是存在两种疾病重叠的病症。2008年，提出了SLE / AAV重叠综合征作为疾病概念。

在本案例中，我们确定了来自ACR诊断标准的四个项目，包括对DS-DNA的强阳性和抗核抗体存在。疑似患者SLE，用PSL和MMF处理。肾活检的结果证实了Pauci-Immune Censical肾小球肾炎。电子显微镜未检测到免疫复合物沉积，观察到新月形的形成。免疫染色仅为C3阳性，但是在AAV的背景下的一些免疫荧光和电子显微镜的报告显示在肾小球中的补体沉积[24.];这被认为与缺乏免疫型相一致。根据教堂山共识会议(CHCC) 2012定义，该患者被诊断为AAV [6]和Watts等人AAV的分类算法。［7］．根据以上标准，诊断为AAV。

我们不能明确诊断SLE，因为本例不符合ACR诊断标准中的4项。然而，我们怀疑SLE/AAV OS具有SLE的特征。患者改为PSL单药治疗。

只有几个案例报告[1- - - - - -5详细描述了SLE / AAV OS，日本没有报告SLE / AAV OS的情况。迄今为止，NASR等人报告了10例SLE / AAV OS。2008年[1， Hervier等人2012年的4例[2]和Jarrot等人的八种案例。2016年[3.］．最近，2018年报告了一个案例[4]和2019年的一个[5］．值得注意的是，大多数病例均有肾小球免疫球蛋白沉积，仅有3例表现与本例相似的低免疫肾小球肾炎。在这方面，本病例在SLE/AAV OS患者中很少见。

这些案件中的许多案件涉及平均年龄为40岁的女性。SLE / AAV OS具有两种疾病的症状特征;表格1列出上述21例报告的血清学及病理特征([2排除，因为没有肾活检报告)。SLE/AAV OS具有两种疾病的特征，但并不一定满足两种疾病的全部诊断标准。同样，无论是SLE或AAV的特征通常更明显，病理和免疫学结果，包括各种自身抗体，通常是一致的。虽然许多病例抗核抗体和ANCA均呈阳性，但很少有ANCA和ds-DNA均呈阳性，如本例所见。的个案5及83.DS-DNA抗体和ANCA的强烈呈阳性，但肾病病理发现是LN，并且SLE元件似乎比目前案例更强。

血清学检查显示临床特征为SLE，患者ds-DNA强烈阳性。ANCA轻度升高，病理假设为SLE。然而，肾活检结果显示缺乏免疫的新月体性肾小球肾炎，临床和病理特征不一致。经PSL单药治疗后，肾功能改善，出院时血清肌酐水平达到3mg /dL。

许多过去的研究[1- - - - - -5]报道了基于皮质类固醇和环磷酰胺的SLE/AAV OS治疗方案，但结果从一般情况/肾功能显著改善到死亡不等。虽然对于SLE和AAV有既定的治疗方案，但是对于SLE/AAV OS还没有既定的治疗方法。当使用免疫抑制剂如PSL时，治疗方法必须基于SLE或AAV因素是否更突出的评估。在过去的报告[1- - - - - -5，血清学和病理特征往往一致，但也有一些已发表的病例，其结果不一致，如本例所观察到的。在这种情况下，仅通过血清学检查很难评估患者。OS的表现往往反映镜下多血管炎的病理，许多病例以肾脏受累为特征，病理诊断只能通过肾活检。对于SLE/AAV OS，进行肾活检并根据病理结果规划治疗策略可能会改善SLE/AAV OS的预后。

SLE/AAV OS虽然是一种罕见的疾病，但会对身体的所有器官造成损害，包括肾脏。需要进一步的研究来阐明其潜在的病理机制，并建立治疗方法，以减轻这种疾病潜在的严重后果。在这里，我们提出了一个罕见的病例，肾活检诊断SLE/AAV OS。肾活检应被认为是诊断SLE/AAV OS和规划治疗策略的重要工具。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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