应用支架内支架技术对近端移位全覆盖表面肌电信号的内镜治疗

摘要

内镜胆管减压术通过支架置入术是姑息性治疗远端恶性胆道梗阻的重要方法。然而，置入支架的移行可以发生在远端，也可以发生在近端；近端移行不太常见，但也对内镜的分辨率提出了更大的挑战。我们报告一位67岁女性病人，她患有局部晚期胰腺癌，并发展为胆总管阻塞。当临床表现为慢性、无痛、进行性黄疸时，通过放置10 mm × 60 mm覆盖的自膨胀金属支架（CSEMS）来处理梗阻，成功地促进了姑息性胆管引流。然而，6个月后，患者出现复发性黄疸，这被确定是由于近端转移的CSEMS。重复内镜逆行胆管造影，最初尝试取回移植支架失败。最后，另一个10 mm × 60 mm的CSEMS被放置在狭窄部位，在先前的支架内，并保持原位。治疗解决了梗阻和黄疸，患者没有出现不良反应。

一。介绍

内镜胆管减压术通过支架置入术是姑息性治疗远端恶性胆道梗阻的重要方法。与塑料支架相比，自膨胀金属支架（SEMSs）显示出更长的支架通畅性，这是医生对其使用偏好的基础，特别是对于患者的生存期预计超过3个月的情况[1个,2个]. 世界范围内有许多不同的表面活性剂设计可供使用，包括未覆盖、部分覆盖和完全覆盖表面活性剂。根据患者的胆道病理特征（包括病因、梗阻部位和各种表面肌电信号类型的机构可用性），选择具体的表面肌电信号类型，通常由内窥镜医师逐个选择。表面肌电信号（SEMS）功能紊乱的可能性与术后事件有关，包括支架移位或闭塞，表面肌电信号可导致危及生命的并发症，如支架引起的溃疡、十二指肠梗阻和穿孔[三,4个]. 对于支架迁移，许多研究表明覆盖表面支架（csems）比未覆盖表面支架（usems）迁移更频繁[5个]. 为了解决这个问题，内镜技术，使用异物钳，活检钳，或息肉切除圈套，已被用于支架回收。支架可以向远端或近端移动，虽然近端移动的频率较低，但内窥镜下移除支架的难度较大。

在这里，我们报告了另一种内镜下治疗下移行性胆总管梗阻的方法，该方法成功地应用于一例恶性远端胆总管梗阻，其中内镜医师未能取出支架；在导航后，使用支架内技术在远端放置另一个胆总管梗阻通过以前的CSEM和一根导线。

2。病例报告

一位67岁的女人呈现给我们的部门进行性无痛性黄疸3周历史的投诉。Laboratory tests revealed no leukocytosis but mild anemia (hemoglobin: 11.5 g/dL, reference range: 12.0–18.0 g/dL). The liver chemistry panel revealed the following: aspartate aminotransferase: 38 U/L (reference range: 0–32 U/L); alanine aminotransferase: 31 U/L (reference range: 0–33 U/L); total bilirubin: 18.8 mg/dL (reference range: 0.0–1.2 mg/dL); direct bilirubin: 16.4 mg/dL (reference range: 0.0–0.3 mg/dL); alkaline phosphatase: 252 U/L (reference range: 35–105 U/L); and carbohydrate antigen 19–9: <0.6 U/mL (reference range: 0–39 U/mL). A computed tomography scan demonstrated an ill-defined mass at the pancreatic head (4.0 cm × 4.2 cm in size) causing distal common bile duct and pancreatic duct dilatation (Figure1个). 肿瘤包绕肠系膜上静脉，多发腹腔内淋巴结肿大。

经过细胞学评估（使用细针穿刺内镜超声）表示腺癌，局部晚期胰腺癌患者被确诊。内镜逆行胰胆管造影(ERC) was subsequently performed and showed a long-segment stricture at the distal common bile duct that caused upstream dilatation (1.5 cm in diameter, together with dilations of the bilateral intrahepatic ducts; Figure2（甲）). 通过放置一个10 mm × 60 mm的全覆盖表面肌电图（Niti-S胆道支架）来解决梗阻性黄疸™；大宇医疗有限公司，韩国京畿道金浦寺，促进胆管引流（图2（b）). 病人接受姑息性化疗，包括顺铂和吉西他滨方案的周期。

（一）

（二）

六个月后，病人出现复发性黄疸，并转诊行ERC检查。计算机断层扫描显示先前放置的CSEM的近端移动（图三)，患者被安排进行内镜干预。在内窥镜检查中，胆管造影证实了近端的移动，并显示了胆总管的上游扩张（图4个). 首次尝试使用大鼠牙齿抓钳（大鼠牙齿鳄鱼抓钳；奥林巴斯医疗系统公司，青森，日本）和圈套（圈套™ 单一用途陷阱，波士顿科学公司，哥斯达黎加）失败。因此，使用括约肌切开术（超薄切片机）进行深插管™ XL Triple Lumen；Boston Scientific Corporation，Costa Rica）通过导航0.035英寸的导线（Jagwire™，Boston Scientific Corporation，Costa Rica），直到通过以前的CSEM才接近实现。12毫米气囊回收导管（拔除器^商标Pro-RX气球，波士顿科学有限公司，爱尔兰），然后插入导丝和充气内迁移支架，以确认导丝的正确位置。然后，通过将球囊向远端拉回尝试取出移位的支架，但尝试失败。最后，再增加10 cm × 60 mm CSEMS（Niti-S胆道覆膜支架™大宇医疗有限公司（韩国京畿道金浦寺）被放置在之前支架内的狭窄部位。排水良好（图5个).

手术后，病人住院过夜（恢复顺利），第二天早上出院回家。术后随访2周，胆红素水平正常。病人拒绝了推荐的化疗，5个月后去世，没有再出现黄疸。

三。讨论

大多数恶性胆总管远端狭窄是由胰胆管癌引起的。据报道，高达80%的胰腺癌患者出现梗阻性黄疸；不幸的是，这些患者在确诊时大多有晚期疾病[6个]. 内镜胆道引流术通过胆道支架是解决梗阻性黄疸最常见的方法，可以改善患者的生活质量，而不管预测的癌症相关生存时间[7个]. 表面贴壁支架在治疗医师中越来越受欢迎，因为它们比塑料型支架具有更长的支架通畅性，塑料型支架容易被微生物生物膜的形成阻塞[1个,八].

然而，表面贴壁细胞也有其自身的缺点，例如，由于肿瘤通过网状物生长，表面贴壁细胞可以被阻塞[5个]. csems具有比usems更好的通畅性，这是由于其位于网状物内部的薄的无孔膜阻止了肿瘤的生长[9个,10个].CSEMSs的缺点，但是，是其较低的轴向力，这导致迁移的风险增加[11个]. 不幸的是，大量的研究比较了csems和usems，以确定哪一种治疗恶性远端胆管梗阻的效果更好，但结果并不一致[9个,10个,德意志北方银行,13个].添加的争议，在2010年出版的前瞻性随机对照试验显示CSEMSs和USEMSs之间的支架开通远端恶性胆道梗阻的姑息治疗无显著差异，但证实，肿瘤内生长在USEMSs更普遍，CSEMSs有风险增加支架迁移的[14个].

支架迁移是一个众所周知的临床问题，影响了1.8％，至胆道支架的患者11.5％[5个,9个,10个,德意志北方银行,13个]. 当支架置入患者出现复发性梗阻性黄疸或胆管炎时，应首先怀疑转移。近端迁移远不如远端迁移常见，据报道仅影响1.7%的部分覆盖表面贴壁细胞[15个]. 不管迁移模式如何，文献中已经描述了几种检索技术，包括异物钳、活检钳、息肉切除圈套或多米娅篮的使用[16个–18岁].

在我们的病人中，最初的尝试是用几种常用的附件来移除接近迁移的csem，但都失败了。由于移行支架的上缘仍然敞开，内窥镜医师决定放弃移行支架的移除，而是使用支架内支架技术在狭窄点放置另一个支架。术后患者未观察到支架相关并发症，包括最常见的并发症胆囊炎，其发生率高达10%，且与先前存在的胆囊管病变有关，如胆石症或肿瘤侵犯胆囊管[19个,20个].

四。结论

在远端恶性胆道梗阻患者中，全覆盖自膨胀金属支架的近端移位比远端移位发生的频率低，并且在内镜下切除时会出现更困难的情况。内支架技术是内镜检查未能取出支架的一种替代治疗方法。

缩写

表面粗糙度：	自膨式金属支架
CSEMS公司：	覆膜自膨胀金属支架
用途：	无盖自膨胀金属支架
ERC：	内镜逆行胰胆管造影

利益冲突

作者声明与本案例报告的出版无关的利益冲突。

作者的贡献

副总裁构思并设计了研究；AC审查了研究设计和数据，起草并修改了手稿。所有作者都贡献了重要的知识内容，并批准了手稿的最终版本。

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