临床挑战在非洲血症区利什曼/艾滋病毒繁殖中的临床挑战：案例报告

抽象的

我们报告一个37岁的男性hiv阳性患者与广泛性皮肤利什曼病未诊断数年。在就诊时，除皮肤利什曼病表现外，还诊断为内脏利什曼病。在3年的时间里，应用了几种不同的治疗方案，包括脂质体两性霉素B、脂质体两性霉素B联合米替福星、脂质体两性霉素B联合干扰素、喷他脒联合氟康唑和别嘌呤醇，直到血液中的利什曼原虫PCR呈阴性。本病例表明，对于严重免疫抑制的利什曼原虫感染患者，有必要在很长一段时间内进行多药联合和顺序治疗，并强调了这种疾病的巨大个人和经济负担。

1.介绍

在HIV和利什曼病都是地方病的地区，利什曼病——尽管没有被纳入CDC的艾滋病定义中——作为HIV感染者的机会性感染获得了临床重要性。在免疫缺陷的宿主中，由于血清学不可靠，临床表现可能不明确，治疗失败和复发是常见的，因此这种感染对诊断和治疗都有挑战[1］．近年来，在非洲血症国家的进出率和患病率的增加不仅是由于国际旅行增加，而且通过桑蝇载体的传播，进一步突出了这种疾病的相关性[2,3.］．

2.报告

2009年6月，一名37岁的男子在我们的外语诊所呈现，普遍具有多年来的多发性红斑，脓疱斑，丘疹和结节（图1）.此外，在物理和实验室检查，严重恶病质，全血细胞减少，肝脾肿大明显。该患者被确诊为HIV阳性约20年，尽管长期受到病毒学抑制，CD4细胞从未超过100个/L.皮肤活组织检查揭示了与无甜叶体与皮肤Leishmaniaisis相容的龙蒿细胞的致密浸润（图2（a））.利什曼原虫血清学阴性，但从血液和皮肤样本中PCR检测出多诺瓦氏菌/婴儿复合物阳性。除皮肤利什曼病外，骨髓穿刺显示利什曼原虫浸润，证实内脏利什曼病(图)2（b））.患者在前几十年期间向伊斯基亚（那不勒斯湾）报道了每年的假期旅行。

启动了全身优先液治疗脂质体两性霉素B（IV，4mg / kg天，第10天，每周5次）。由于描述了艾滋病毒感染患者的较低的反应率，因此将Miltefosine（PO，100mg /天）加入到标准的两性蛋白B方案中。对治疗的初始反应是足够的，患者的重量，PancyTopenia改善，CD4细胞计数增加，血液中的LeishMania PCR是阴性的。在任何时间点都抑制了高病毒载荷。由于CD4的损害差和艾滋病毒感染患者中描述的高复发率，先前的诱导制度随后用脂质体两性霉素B（IV，每3周）和Miltefosine（Po，50毫克每周）进行维持治疗be administered until immune recovery (i.e., >350 CD4 cells/l）一再记录。然而，在治疗开始一年后，Leishmania PCR从血液再次转向阳性。因此，开始了脂质体两性霉素和Miltefosine（PO，100mg /天）的第二诱导循环。尽管对治疗的临床反应，Leishmania PCR在未来六个月内持平。因此，米尔特雷氨酸被停止并被干扰素伽马替换（100 g sc 3次/周）。对干扰素的初始耐受性很好，但12周后，患者发生严重的白细胞减少（1950 /L)和血小板减少症(24000/l），并且不得不停止干扰素伽马饲养。在诊断和治疗后2年后进行广泛的重新评估，开始血液，骨髓，胃粘膜和胆道中的Leishmania寄生虫。基于数据报告治疗方法与粘膜霉菌和内蒙古患者的氟脒和成功使用氟康唑和Allopurinol [4,5]，我们开始了新的疗法循环结合庚脒（IV，初始剂量4mg / kg，然后3mg / kg），氟康唑（PO，200毫克/天）和Allopurinol（PO，300 mg /天）3周其次是每3周使用贫嘌呤醇和静脉内戊嘌呤进行维持治疗。通过复发性高血压危机和需要重症监护的肺水肿发作，致脒的治疗复杂化。然而，这种治疗制度导致血液缺陷的瞬间和令人印象深刻的回收，CD4细胞的连续上升（绝对计数和百分比），并且持续但尤其是Leishmania在外周血和骨髓中的未检测性。

3.讨论

艾滋病毒感染患者的内脏Leishmaniaisis被出现为严重的机会主义感染。在流行的地区，高达30％的艾滋病毒感染患者患有Leishmaniaisis，并且在欧洲南部，70％的内脏LeishManiasis发生在艾滋病毒感染的患者中[1］．HIV感染增加了发展内脏利什曼病的风险，Leishmaniaisis可以加速HIV进展[1,6］．此外，HIV辛凝聚的Leishmaniaisis往往存在较少的特异性症状。因此，在前面描述的患者中的非婚生区，诊断通常延迟。此外，常用的诊断实践如抗体检测在繁殖患者中不可靠，并且诊断相当必须通过PCR和/或组织学检查等分子方法依赖于直接病原体检测[6,7］．通过初始方案，毒性率高，复发率和降低固化率较高，疗法是复杂的。虽然联合抗逆转录病毒治疗（推车）的引入改变了艾滋病相关的Leishmaniaisis的结果，但协调艾滋病毒感染和内脏Leishmaniaisis仍然携带高复发和死亡率[8］．CART似乎主要对无症状利什曼病向有症状利什曼病转变的发病率和生存率有有利影响。然而，它对复发率的影响尚不清楚。据估计，高达70%的合并感染患者最终在24个月内复发[9］．CART可能延迟但不能预防利什曼病的复发[6］．虽然印度最近的一项研究报告了艾滋病毒无感染患者单剂量脂质体两性蛋白的95％的脂质体两性霉素的反应率，即使在长期的治疗方案上，繁殖患者的反应率也低得多10,11］．对治疗和复发率反应的最重要预后因素是免疫抑制程度。对18项独立研究进行的全身审查可以鉴定CD4细胞计数低于100个细胞/ mL，并且在后续的情况下缺乏CD4增加作为疾病复发的主要风险因素[12］．然而，Leishmania的骨髓浸润，韧皮细胞特迟和慢性免疫激活具有免疫恢复和长期缓解的主要障碍。二次预防似乎对复发率产生了影响，但并没有完全阻止它。此外，与其他机会主义感染相反，即使在高于200个细胞/ mL的CD4细胞计数中，也可以发生复发。假设尽管CD4细胞计数增加，但由于推车而增加，因此需要几个月的时间，直到提供了消除LeishMania的细胞因子曲线[12］．因此，为了安全停止利什曼病维持治疗，在很长一段时间内采取远高于这个水平的阈值似乎是有用的。

维持治疗失败的原因尚不完全清楚。虽然这里介绍的病例和其他病例提示了逐渐的耐药性发展，但最近的一项研究表明，即使在治疗失败的情况下，寄生虫对两性霉素也敏感[13］．我们无法测试患者的抵抗力，从而在我们手中的第二个循环中重试两性蛋白，这不会导致消除利什曼。

综上所述，这个病例支持了多药联合和序列治疗的必要性在很长一段时间内对严重免疫抑制的利什曼原虫感染患者并强调了这种疾病巨大的个人和经济负担。

参考

1. 世界卫生组织，http://www.who.int/leishmaniasis/burden/hiv_coinfection/burden_hiv_coinfection/en/index.html.．
2. W.Poeppl，H. Herkner，S. Tobudic等，“Seroprevalence和无症状的运输莱山岛SPP。在奥地利，一个非特有欧洲国家，“临床微生物学和感染，2012.在新闻界。查看在：出版商网站|谷歌学术
3. 准备，"利什曼病在欧洲出现"欧元的监测，卷。15，不。10，19505年，2010年。查看在：谷歌学术
4. S. L. Croft和P. Olliaro，《利什曼病化疗的挑战和机遇》，临床微生物学和感染，卷。17，pp。1478-1483,2011。查看在：谷歌学术
5. J. Rybniker，V.歌德，J. Mertens等，“患有慢性肾功能衰竭的艾滋病毒阳性患者中静脉戊脒和口腔氟康唑的内脏嗜利山病毒的治疗 - 案例报告和对文献的简要审查，”国际传染病杂志，卷。14，不。6，pp。E522-E525，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术
6. I. Cruz，J.Nieto，J. Moreno，C.Cañavate，P. desjeux，以及J.Alvar，“莱山诺伊/艾滋病毒在第二十年中有效，”印度医学研究号，第123卷3，页357-388,2006。查看在：谷歌学术
7. G. F.Cota，M.R. de Sousa，F.D.Demarqui和A.Rabello，“血清素和分子方法的诊断准确性检测HIV感染患者的内脏Leishmaniaisis：Meta分析”普罗斯忽略了热带疾病，卷。6，不。5，物品ID E1665,2012。查看在：谷歌学术
8. R.Ter Horst，S. M. Collin，K.Ritmeijer，A. Bogale和R. N. Davidson，“埃塞俄比亚的Concordant艾滋病病毒感染和内脏Leishmaniaisis：抗逆转录病毒治疗和其他因素对结果的影响，”临床传染病第46卷，第46期11，第1702-1709页，2008。查看在：出版商网站|谷歌学术
9. R.López-Vélez，“高度活跃的抗逆转录病毒治疗（HAART）对与艾滋病毒共感染的西班牙患者的内脏Leishmaniaisis的影响”热带医学和寄生虫学年鉴，卷。97，PP。S143-S147，2003。查看在：谷歌学术
10. S. Sundar，J.Chakravarty，D.Agarwal，M. Rai和H.W.Murray，“印度内脏Leishmaniaisis的单剂量脂质糖胺蛋白酶B，”新英格兰医学杂志，第362卷，第2期6, pp. 504-512, 2010。查看在：出版商网站|谷歌学术
11. P. K. Sinha，J.Van Griensven，K.Pandey等，“脂质体两性蛋白B用于人类免疫缺陷病毒 - 焦育患者的内脏Leishmaniaisis：Bihar，India的2年治疗结果”临床传染病，卷。53，不。7，PP。E91-E98，2011年。查看在：谷歌学术
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13. L. Lachaud, N. Bourgeois, M. Plourde, P.麻风病，P. Bastien，和M. Ouellette，“HIV 1型和婴儿利什曼原虫合并感染患者内脏利什曼病治疗失败中对两性霉素B的寄生虫敏感性”，临床传染病，第48卷，第48期2，页16 - e22, 2009。查看在：出版商网站|谷歌学术

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