改良抗结核药物方案和抗逆转录病毒疗法对一例HIV感染伴异烟肼中毒性表皮坏死松解的播散性结核患者的疗效

摘要

中毒性表皮坏死松解症(TEN)是一种潜在的危及生命的疾病，其特征是广泛的红斑、坏死和表皮和粘膜的大疱性脱离。如果处理不当，TEN可能导致败血症，导致患者死亡。虽然TEN通常是药物诱导的，异烟肼(INH)很少与TEN相关。由于INH是治疗结核病的一线药物之一，TEN诱导的INH需要修改抗结核治疗(ATT)，将INH从治疗方案中撤出，同时辅以其他支持治疗。艾滋病毒感染和播散性结核病患者需要立即开始对结核病进行有效的ATT诊断。然而，如果患者对像INH这样的一线抗结核药物产生潜在的危及生命的毒性，一旦患者病情稳定，就需要立即开始另一种有效的ATT联合治疗，因为大多数患者都处于艾滋病毒感染的晚期，这将根据指导方针进行抗逆转录病毒治疗(ART)。本病例报告了包括利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和左氧氟沙星的ATT方案与抗逆转录病毒疗法在艾滋病毒患者播散性结核病中不能给予INH的情况下的有效性。

1.介绍

各种形式的结核病都与艾滋病毒感染的各个阶段有关。结核病是各大洲艾滋病毒患者中最常见的共同感染之一，尤其是在低CD4计数时[1，2]．通过产生细胞介导免疫的渐进性下降，HIV改变了结核病的发病机制，在合并感染的个体中导致了更广泛的疾病[3.].世卫组织建议对新诊断的结核病患者进行艾滋病毒检测[4]．

结核病合并感染的艾滋病毒患者根据器官受损伤部位的不同，处于III或IV期[5]．根据最新的国际和印度指南，艾滋病毒感染的结核病合并感染患者需要立即开始使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺为基础的抗结核治疗(ATT)，并在2-4周内进行抗逆转录病毒治疗[6，7]启动ATT [8]．

用于ATT的药物有其自身的副作用，其中一些可能会危及生命，一旦发生，需要加强治疗[9]．艾滋病毒感染者比非艾滋病毒感染者更容易受到ATT的不良影响[10]。如果在HIV感染的晚期患者中出现ATT的不良反应，情况会变得更加严重，因为在开始ART之前必须在这些患者中开始ATT。

我们提出了一个新诊断的第四阶段HIV感染播散性结核病的病例，当ATT最初在标准的治疗方案和替代抗结核药物令人满意的反应时，发展为中毒性表皮坏死松解。

2.病历

艾德夫人是一位43岁的寡妇，因慢性腹泻、低烧和两个月的体重减轻而住进一家私立医院。住院后，该妇女进行了腹部超声检查，发现腹部淋巴结病。根据超声检查结果，她被诊断为结核性淋巴结病。诊断后，开始使用标准剂量的抗结核药物（利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）。然而，她从抗结核治疗（ATT）的第6天开始，到ATT的第12天开始出现口腔和粘膜溃疡。她在排尿时出现了广泛的皮肤受累，伴有烧灼感和咳痰咳嗽，因此她被转诊到Silchar医学院接受进一步治疗。

在入院时，该名妇女被发现脱水和恶病质，体重为40 体重和体重指数为19.2 千克/平方米 m、 她有轻度苍白，双侧颈部和腋窝淋巴结肿大。她的生命体征稳定。她不发热，意识清醒，格拉斯哥昏迷评分为15/15。她有不规则形状的红斑斑，手掌和脚底有中心紫色区域，胸部和近端肢体有大面积糜烂。在她的背部，detac表皮全层增厚，裸露部位有黑色渗出液。躯干上方有大型松弛大疱，Nikolsky征阳性，总体上超过40%的体表面积受到影响。头皮未受影响。

该妇女还患有出血性唇炎、唾液增多的口腔炎、结膜充血、畏光和流泪增多。大阴唇和粘膜有糜烂的区域。在她的呼吸系统听诊时，很少发现在她的右肺碎裂。她没有任何腹部器官肿大。

临床诊断为播散性肺结核合并药物性中毒性表皮坏死松解症(TEN)合并右肺肺炎。住院后及开始抗结核治疗近一周后出现咳嗽伴咳痰，考虑相关性细菌性肺炎的可能性。

实验室检查显示血红蛋白水平为9 gm/dL，白细胞总数为9700/cu·mm, PMN 75%，淋巴细胞18%，嗜酸性粒细胞6%，嗜碱性粒细胞1%。ESR为72 mm AEFH。血糖正常，肾功能和电解质正常。碱性磷酸酶为313 U/L。住院后，在征得她的同意后，她接受了艾滋病毒检测，结果艾滋病毒-1呈阳性。胸部x光片示右肺下叶不均匀混浊。痰中结核杆菌检测呈阴性。尿液分析正常。腹部超声检查发现多个肠系膜淋巴结，最大直径2cm。出现了金黄色葡萄球菌对万古霉素，左氧氟沙星和利奈唑胺敏感的皮肤损伤进行培养。

腋窝及颈腺体针吸锌染色示抗酸杆菌。她的CD4计数为57/μ她乙肝、丙肝和梅毒检测呈阴性。

她的抗结核药物在入院时立即停止使用，患者被隔离。她的皮肤损伤用含有石油纱布的非粘附性保护敷料覆盖。她服用头孢曲松1号 gm IV 12小时联合左氧氟沙星（L）500 肺炎每天服用毫克。她还服用西替嗪片以缓解瘙痒。由于这位女士能够口服和口服液体食物，因此鼓励她口服食物。密切监测她的生命体征以及体液和电解质平衡。

停用ATT后，患者的皮肤和粘膜没有任何病变。入院第6天皮肤病变开始愈合，入院2周内皮肤和粘膜病变基本愈合。皮肤病变改善后，开始使用复方新诺明(双效)，密切监测。INH开始时为50mg，每日一次，但她的皮肤损伤立即复发，必须停止INH。然后开始逐渐增加利福平(R)的剂量，直到她能够耐受每日一次的450mg利福平，在早餐前给予。定期监测她的皮肤和粘膜病变以及肝酶。随后使用Tab Ethambutol (E)和Pyrazinamide (Z)，皮肤问题没有任何复发。治疗15 d后，采用4种药物(R + E + Z + L)治疗，病情改善后，开始服用司他夫定30 mg / 2次/ d，拉米夫定150 mg / 2次/ d，依非韦伦- 600 mg / d (S/L/E)。

患者病情稳定好转，经R + Z + L + E、复方新诺明和ART治疗出院。在接受抗结核和抗逆转录病毒药物治疗6个月后，她的CD4是208/μL、Hb 10.7 g/dL, ALT正常。6个月后体重43 kg。她继续服用S/L/E、复方新诺明和ATT，并计划在9个月时停止ATT。

3.讨论

中毒性表皮坏死松解症(TEN)最早由莱尔于1956年提出[11]。这是一种潜在的危及生命的皮肤病，其特征是广泛的红斑、坏死、表皮和粘膜大疱性脱落，导致表皮脱落、可能的脓毒症和/或死亡。粘膜受累可导致胃肠道出血、呼吸衰竭、眼部异常和泌尿生殖系统并发症。十是最常见的药物诱导。然而，该疾病还有其他潜在的病因，包括感染、恶性肿瘤和疫苗接种。TEN是特殊的，其发生并不容易预测[12]．

10例INH后的病例在文献中很少被报道[13].INH仍然是抗结核治疗的重要组成部分。任何同时感染结核病的HIV患者都需要立即接受ATT。如果患者对任何一线抗结核药物产生不良反应，结核病的治疗需要改进。如果一名艾滋病毒患者发展到10岁，死亡率就会增加[14]．

据报道，在HIV阳性患者ATT启动期间，使用INH/利福平联合治疗的患者有10例，在许多病例中死亡[15]．TEN的治疗包括去除有害物质，随后监测液体和电解质，适当的伤口护理，营养支持和支持性全身治疗，包括广谱抗生素，尽管预防性抗生素的使用是有争议的[16]．

根据一套协议，反应解决后，ATT将在ATT诱导的TEN中重新启动[17找出罪魁祸首的药物。在本病例中，INH是每次启动INH时产生TEN和停止INH后TEN消失的药物。在INH不耐受的情况下，ATT方案需要修改，并将继续与利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗6-9个月[18]．根据世卫组织指南，在以NNRTI为基础的ART方案中，在以利福平为基础的ATT的结核病合并感染患者中，依非韦伦是首选的非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI) [19]．

HIV患者对ART的反应可以通过在ART开始后的周期性间隔内CD4计数相对于初始值的变化来评估。对于大多数接受治疗的患者而言，适当的CD4反应被定义为每年50-150个细胞/mm范围内的CD4计数增加，通常在前3个月内反应加速[20.]．

这个病例很有趣，因为这位女士在第四阶段感染了传播性结核病，并发展为INH诱导的TEN。这位病人急需ATT治疗。由于INH是目前最有效的抗结核药物之一，必须按照标准方案开始替代ATT，密切监测患者并进行明智的支持治疗。在接受抗逆转录病毒治疗6个月后重新评估时，随后的抗逆转录病毒治疗帮助改善了她的临床和免疫状况。

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

参考文献

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11. 莱尔，“中毒性表皮坏死松解症：一种类似皮肤烫伤的皮疹，”英国皮肤病杂志第68卷第2期11页，355-361,1956。视图:谷歌学者
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20. 在感染艾滋病毒1型的成人和青少年中使用抗逆转录病毒药物的准则，http://aidsinfo.nih.gov/guidelines．

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