文摘
我们报告一例病人的IgG4-RD IgG4水平高、低功能的抗体,和低IgM的水平。之后,他提出了双边轨道要初步改善糖皮质激素,与复发性胸腔积液和骨盆假瘤复发。他有一个严重升高血清免疫球蛋白与海拔(1905 mg / dl)免疫球蛋白子类但标志着IgG4海拔(412 mg / dl), IgM低、低肺炎球菌抗体。轨道质量活检显示多克隆淋巴细胞浸润和IgG4浆细胞增加。病人开始强的松和尝试一些免疫抑制药物包括霉酚酸酯、甲氨蝶呤,羟氯喹和咪唑硫嘌呤下降轨道假瘤的大小。期间当患者停止了药物,新开发的假瘤扩大复发性胸膜腔积液。他还发现盆腔质量是活检阳性IgG4增殖。这种情况与进展multiorgan参与亮点识别IgG4-related疾病患者的重要性。相比以前例normal-to-high IgM, IgM低受损功能抗体。
1。介绍
免疫球蛋白G4-related疾病复发缓和fibroinflammatory (IgG4-RD)是一种罕见的疾病造成的单克隆IgG4 +浆细胞和致密扩散lymphoplasmacytic渗透与可逆的胶原蛋白沉积(1- - - - - -3]。典型表现为隐性发病在中年老年男性,尽管研究显示IgG4水平较高和糟糕的疾病在亚洲人口(1,3- - - - - -5]。IgG4 +浆细胞产生抗体,可以调节免疫系统,预防过敏症患者过敏反应过敏(6,7]。病人通常有过敏性鼻炎的长期历史,在诊断支气管哮喘或湿疹。IgG4 - RD可无症状或出现症状的机械压缩所pseudotumor-like纤维质量。最常见的表现分为四个临床表型包括pancreatobiliary(1型自身免疫性胰腺炎(AIP)),腹膜后纤维化和主动脉炎,头部和颈部有限,和系统性与唾液或泪腺肿大(Mikulicz疾病)1,8- - - - - -10]。一项研究发现,IgG4扮演了一个角色在所有档案特发性腹膜后纤维化病例分析(4]。非典型演讲阻力指标肾炎,也许可以包括肾小球肾炎,围神经的疾病,前列腺炎,睾丸炎,硬化性乳腺炎,嗜酸性angiocentric纤维化,间质性肺病,胸膜和心包积液已报告(1,11,12]。胸内的参与包括实质的透明和间质性肺疾病、支气管狭窄,fibrosing纵隔炎,结节性胸膜病变,而且很少,胸腔积液,可能类似于结节病或肺癌3,13]。唾液和泪腺的参与会导致面部和轨道肿胀和呈现类似于干燥综合征与硬化性涎腺炎(1,14]。轨道要涉及到泪腺在69%的情况下,但也可以发生在眼外肌肉,眼睑,视神经,以及轨道骨头,导致眼球突出和眼部运动的限制1,15- - - - - -17]。这些轨道表现往往有较高的复发率在类固醇和整体有较高的累积剂量的糖皮质激素(10]。几项研究已经显示泪腺淋巴瘤的参与和发展之间的联系(18]。2019 ACR /欧拉IgG4-RD的诊断标准是基于特征的存在临床放射介入的一个典型的器官或病理炎症lymphoplasmacytic渗透的证据不确定病因。此外,病人不能有另一种解释的症状包括感染、自身免疫性疾病或恶性肿瘤。第三,有一个分级量表评分,组织病理学密集lymphoplasmacytic渗透和地散布纤维化有或没有闭塞静脉炎,积极的免疫染色,血清IgG4 > 5 x的上限正常,有一组腺体,肺和胰腺的发现,肾脏的发现,和腹膜后发现19]。在10 - 20%的情况下,抗核抗体(ANAs)也积极4]。例IgG4-RD描述IgM的升高或正常水平,但低IgM和低功能抗体以前没有报道。
2。案例展示
病人是一个66岁的白人男性与第三类肥胖(BMI 42)和成人哮喘和过敏史的眼科医生为两国轨道质量提到他,活检显示IgG4淋巴增殖性疾病。在右边,内侧眶上质量大约是1.0厘米×1.3厘米,左质量4毫米×4毫米。活检的左、右眼睑病变包括骨头和眶下脂肪垫显示多克隆淋巴细胞浸润和增加IgG4浆细胞98 /高通滤波器。绝大多数是与非特异性轻微增加CD4 T细胞:CD8比率和正常的抗原表达。B细胞与正常抗原多克隆表达。没有immunophenotypic非霍奇金淋巴瘤的证据。IgG4淋巴增殖性疾病的诊断是基于IgG4水平升高和病理结果,他被称为风湿病。系统性检查呈阳性疲劳,容易瘀伤和出血,咳嗽、呼吸急促的空气、气喘、高血压、关节疼痛、红眼睛干涩、后鼻滴涕之苦。他不抽烟,否认除了鼻炎复发性感染,并没有相关的家族病史。
胸部CT显示,没有证据表明肺实质纤维化或间质性肺疾病。实验室调查在初始访问显示与IgG4特别高,免疫球蛋白升高,减少功能性抗体,和低IgM。免疫球蛋白g 1905 mg / dl (694 - 1618 mg / dl), IgG1 1106 mg / dl (382 - 929 mg / dl), IgG2 598 mg / dl (241 - 700 mg / dl), IgG3 98 mg / dl (22 - 178 mg / dl),和412 mg / dl IgG4 (4 - 86 mg / dl)。这给一个IgG4 /免疫球蛋白比例与值≥0.2的.216 IgG4-RD患者。IgA是正常在222,IgM 40。他最初的肺炎球菌疫苗在三年之前演讲。三个14肺炎球菌抗体滴度在保护水平(> 1.3微克/毫升)。流感嗜血杆菌抗体减少为0.34。血管紧张素转换酶(ACE)很低。在28类风湿因子是积极的,循环citrullinated肽(CCP)是负面的。
病人开始强的松每天20毫克,与他的体重和减少类固醇需要,霉酚酸酯1000毫克出价了。霉酚酸是停止由于眩晕和恶心的副作用。他不满意类固醇体重强的松20毫克每日(BMI增加到44.9)。在这个方案,他明显改善哮喘症状和降低轨道要的大小。继续努力实现皮质类固醇抽出,他简要使用甲氨蝶呤,然后添加羟氯喹作为辅助治疗在肿瘤大小没有进一步的变化,所以他不愿意继续。Pneumovax助推器和一个Prevnar助推器剂量服用,而病人免疫抑制。额外Prevnar升压时在低剂量的强的松。他有一个增加的肺炎球菌14保护性抗体从3到4 14治疗期间。较大的正确轨道此病已退化时,病人首选停止服用强的松和拒绝治疗一段18个月。在这段时间里,他的眼睛双边病变治疗之前回到基线附近大小。 Laboratory studies at this time showed an eosinophil count of 1096 (normal <500), SPEP with increased protein, decreased IgM at 20 mg/dl (normal >48 mg/dl), IgG 3570 mg/dl (normal <1618 mg/dl), IgG4 1594 mg/dl (normal <86 mg/dl), IgG4/IgG ratio of 0.45, ESR of 104 mm/h (normal <20 mm/h), and elevated CRP at 9.9 mg/dl (normal <8.0 mg/dl) (See Table1)。病人也开始报告增加呼吸急促,胸部x光片显示,大左胸腔积液(图1)。胸腔穿刺术获得2 L的液体从消极的左肺恶性肿瘤细胞,但显示反应性间皮的细胞和组织细胞的存在。他看到心脏病学和为胸腔积液检查包括肿瘤和感染的原因。
病人不愿再次接受皮质类固醇,因为他努力减肥。他愿意尝试用药。他有复发的左侧胸腔积液,胸腔穿刺术重复显示类似的结果。他左侧肋膜接受胸腔。他开始用药50毫克出价和皮质类固醇,并在此期间,正确的轨道此病是最小的外观。后,病人和肿瘤的CT / PET扫描显示3.3厘米×1.9厘米的质量在他的骨盆附近左侧精囊以及附带的肝脏病变没有PET扫描吸收。盆腔质量的活检显示IgG4染色强阳性。与锥形肿瘤开始强的松每天80毫克,骨盆的大小质量减少大小2.1厘米×1.1厘米。患者继续接受持续治疗间歇类固醇和咪唑硫嘌呤。目前共有两个Prevnar后肺炎球菌抗体水平和两个Pneumovax升压剂7 14保护。
3所示。讨论
这个病人面对超级IgG4-related轨道要,但随着时间的推移,开发复发性胸腔积液和盆腔可见到著名的实验室研究结果包括低IgM和低功能的保护性抗体。
IgG4子类只占总量的3 - 6%的免疫球蛋白g分数,和高达5%的正常健康人群可能IgG4水平升高(3,6,19,20.]。IgG4一直与一些疾病临床分离IgG4-RD包括寻常天疱疮、膜性肾小球肾炎、风湿性关节炎、Castleman综合症,韦格纳肉芽肿病,肺痈,血栓性血小板减少性紫癜(1,21- - - - - -23]。IgG4-related疾病,特点是lymphoplasmacytic渗透主要包括IgG4 +浆细胞组织学特征的发现。IgG4浆细胞的作用并不清楚地理解为研究没有提供洞察这个过程。CD19、CD27和CD38 +等离子体爆炸,以及无性繁殖系地扩大CD4 +和CD8 +细胞毒性T淋巴细胞,被发现是升高血液和纤维化病变的患者IgG4-RD [2,24,25]。一项研究显示,一个重要的M2巨噬细胞在胶原纤维在纤维领域(26]。细胞因子被认为是参与这个过程包括IL-13 TGF-B纤维母细胞的激活,以及il - 4和il - 10在免疫球蛋白类切换IgG4 (2]。日本曾有一项研究已经确定了几个位点,表示的易感性增加发展IgG4-RD包括HLA-DRB1和FC-y [27]。血清学结果IgG4-RD非特异性,但可以包括海拔在红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白,以及积极的安娜在20%(50%的患者和高射频28]。嗜酸性粒细胞增加IgE被发现在30 - 50%的IgG4-RD病变,和嗜酸性粒细胞的优势在轨道或上呼吸道疾病1,21]。典型的血清蛋白电泳显示与βγ多克隆hypergammaglobulinemia桥接(5]。血清IgG4水平高于1.35 g / dl可能表明更高的患1型AIP和IgG4-related硬化性胆管炎,可以用来区分胰腺癌和硬化性胆管炎(20.,29日,30.]。它可能是有用的监测串行IgG4水平或循环plasmablasts指导治疗,但证据仍不清楚1,11,31日]。需要两个组织学发现诊断包括妓女地散布纤维化闭塞静脉炎,密集lymphoplasmacytic渗透与许多IgG4 +浆细胞,嗜酸性渗透或肉芽肿的形成(1,6,17,23]。
在IgG4-related疾病、IgM IgA和其他免疫球蛋白子类经常升高(1]。当前文学相比,我们的病人提供持续抑制IgM水平和保护性抗体水平低。在健康个体,IgM自身抗体发挥重要作用在调节免疫反应和清算自体抗原(32- - - - - -34]。IgM缺乏典型表现为反复感染,但也可能增加的速度比一般人过敏和自身免疫性疾病(32,34]。几乎40%的IgM缺乏症患者伴有哮喘和过敏性鼻炎(32]。一项研究显示,IgM缺乏症患者有较高的致病性安娜和14%开发自身免疫性疾病(35]。桥本氏甲状腺炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、重症肌无力、阿狄森氏病与IgM水平低(32,36]。尽管这个病人没有明显的窦肺感染,他可能是免疫缺陷相关的自身免疫性疾病的风险。IgM不足,缺乏免疫球蛋白子类已报告的病例,但是超级IgG4疾病只有在报道一篇病例报告(34,36,37]。免疫反应在IgG4-related疾病疫苗没有被提到。一些患者选择性IgM不足或缺乏免疫球蛋白子类已被证明有受损的免疫球蛋白对肺炎球菌多糖疫苗的反应与免疫球蛋白治疗可能改善(34,38]。在演讲中,这个病人呈阳性14只有3保护嗜血杆菌肺炎球菌抗体以及低保护性抗体。他的回应Pneumovax贫穷。反复肺炎球菌疫苗Pneumovax和Prevnar都需要保持他的保护性抗体,和总体而言,他更弱于预期的多糖反应,只会增加在接种疫苗后3到4保护性抗体。
治疗IgG4-RD通常包括强的松0.6毫克/公斤/天逐渐锥度的3 - 6个月(39]。IgG4升高患者在基线,multiorgan参与,和历史的疾病复发可能有更高的类固醇已停止后复发的倾向。结果,使用糖皮质激素的治疗包括硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤和他克莫司,但研究还没有这些药剂的药效进行了比较(39]。糖皮质激素和免疫抑制剂已被证明有一个无复发率高于单独糖皮质激素(16]。难治性疾病,患者利妥昔单抗浓度可降低血清IgG4子类。早期治疗更有可能改善患者的疾病表现突出lymphoplasmacytic渗透和特别是腺组织(1,40]。当疾病进展胶原束组织严密,明确治疗不太成功,但可能扭转胶原的形成仍然存在。在这个病人,最小的肿瘤大小与糖皮质激素实现锥度。糖皮质激素还导致体重增加,所以病人不愿意重启后减肥,所以几个glucocorticoid-sparing治疗相结合,最霉酚酸酯、硫唑嘌呤治疗期间症状改善。他的案子被可怜的坚持治疗复杂由于药物副作用和缺乏关心他一旦轨道病变的大小减少。
几个案例研究描述了免疫IgG4患者血小板减少疾病的发生率。这一发现的发病率是未知的,但被假定是由于抗血小板抗体或其他免疫球蛋白的子类血小板抗体(41]。这个病人血小板正常水平在演讲和治疗。孤立的胸腔积液已报道的几个案例研究IgG4-related疾病,但它是更常见的与其他肺部表现如实质或胸膜病变(8,42]。
这个病例报告强调和演示了在IgG4-RD steroid-sparing药物治疗的相对有效性,并显示了一个罕见的IgG4-RD IgM水平较低和低功能抗体。
数据可用性
没有数据被用来支持本研究以外的其他病人医疗记录。
同意
从患者获得书面知情同意是发布这个案例报告和任何附带的图片。
的利益冲突
作者声明没有关于这篇文章的出版的利益冲突。