可以Heparin-Coated ECMO COVID-19病人插管诱导血小板减少?

文摘

体外膜肺氧合(ECMO)通常用于管理COVID-19-related严重的呼吸衰竭。我们报告的第一例患者COVID-19-related ARDS在ECMO支持肝素诱发的血小板减少症(打击)出现症状没有肝素治疗。低血小板计数的61 G / L伴随着的循环抗体ECMO启动后的12天。更换ECMO系统包括套管导致血小板计数正常化。然而,临床情况没有改善,病人9天后死亡。仔细考虑抗凝治疗和医学界的电路,以及常规抗体检测,可以预防致命的课程ECMO-supported COVID-19病人。

1。介绍

2019年约有5%的冠状病毒病(COVID-19)患者病危,出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS) [1]。

体外膜肺氧合(ECMO)通常用于管理难治性低氧血症的严重的呼吸衰竭(2,3]。维也纳总医院是一个专家,大容量ECMO中心广泛应用ECMO设备,训练有素的员工,和丰富的经验领域的严重心肺衰竭和肺移植。

目前体外生命支持组织(投资)指南建议连续灌注的依诺肝素钠20.0户/公斤/小时的速度在医学界作为抗凝治疗(4]。然而,肝素诱发肝素可能会引发血小板减少症(打击),一个潜在的致命条件表现为血小板计数下降,但奇怪的是,增加血栓栓塞事件(5]。打击的结果形成严重的免疫反应介导的免疫球蛋白抗体肝素/血小板因子4 (PF4)复合物。这些免疫复合物激活血小板,并导致血小板聚集,从而导致血小板减少。此外,激活血小板的释放PF4诱发凝血酶的大规模生产,促进凝血状态(6,7]。在重症患者的发病率可能比以前更高的欣赏。300年一项研究涉及ECMO-supported心脏手术后病人,Opfermann和他的同事们发现了一个触及7.3%的发病率与死亡率(59%8]。最近的一项系统回顾文献显示17%的冲击频率的患者venoarterial或venovenous ECMO支持(9]。COVID-19患者接受静脉注射依诺肝素至少五天(没有ECMO支持),积极打击免疫测定的发病率为12%,死亡率为60% (10]。令人惊讶的是,很少有数据可用在ECMO-supported COVID-19病人。

2。病例报告

我们报告一个69岁的妇女被一个主要医院在维也纳,奥地利,出现发热、干咳、头痛、和腹泻。检测呈阳性的病人COVID-19逆转录-聚合酶链反应的鼻咽拭子标本。入院后8天,病人的呼吸状态迅速恶化导致严重的低氧血症。

她对无创性持续气道正压(CPAP)通风和鼻高速流氧气和被转移到重症监护室(ICU),气管插管,易于定位。因为一个一成不变的低氧合指数表明严重的呼吸衰竭,她被转移到维也纳总医院venovenous ECMO启动(Cardiohelp系统,Maquet心肺GmbH是一家;Rastatt,德国)。heparin-coated双静脉插管系统(BIOLINE涂料,Maquet心肺GmbH是一家;Rastatt,德国),套管插入到右股静脉和其他进入右颈内静脉。胸部电脑断层扫描显示多病灶的双边斑片状阴影表明COVID-19-related ARDS。入学后,病人替代抗凝与直接凝血酶抑制剂argatroban由于她的过敏低分子量肝素。因此,患者继续接受argatroban速度在0.33和0.73之间µ克/公斤/分钟在医学界条款作为抗凝治疗。我们依靠小心实验室监测指导argatroban剂量(图1(一))。Lung-protective通风和治疗的“富有同情心的使用”的静脉免疫球蛋白,anakinra (il - 1抑制剂)和小剂量氢化可的松发起。

ECMO启动后的11天,肿胀的右腿被发现,造成nonocclusive右腘静脉内血栓。此外,病人出现的变色的指尖。12天,患者的血小板计数下降到最低点61 G / L(图1 (b))。血小板计数与一个特定的检查血液收集管(ThromboExact, Sarstedt Numbrecht,德国)确认结果与柠檬酸盐血液收集管和排除pseudothrombocytopenia (PTCP),一个体外的现象引起的低血小板计数血小板的凝集,导致错误的低血小板计数在自动细胞计数11]。此外,antiphospholipid抗体被排除在外。时间的急性期蛋白c反应蛋白、纤维蛋白原和肺动脉栓塞水平升高表明积极的凝血图所示1 (c)。

病人高度anti-PF4 /肝素抗体阳性(光密度(OD): 2.63)由酶联免疫吸附试验(数字1(一)- - - - - -1 (d)),表明高冲击的可能性。广泛使用的4 t的临床评分系统预测达到的高概率(总之,8点:2点在每个类别(1)血小板减少的程度;(2)肝素后血小板减少的时间管理;(3)存在新的血栓形成;和(4)nonapparent其他血小板减少的原因。

heparin-coated以来医学界套管被怀疑有触发,套管和ECMO系统取代nonheparin-coated ECMO电路(软线电路;Maquet心肺GmbH是一家;正常化Rastatt,德国),导致血小板计数(图4天内1 (b))。然而,我们无法恢复的临床情况。22天入住ICU后,ECMO指示重新评估,ICU的跨学科团队和移植外科医生决定治疗降级的病人不符合肺移植。因此,由于nonrecovery和进步的器官功能障碍,病人从ECMO支持和断奶去世几小时

肺解剖结果描述弥漫性肺泡损伤(爸爸)和肺纤维化组织。

3所示。讨论

在这里,我们报告的第一例患者COVID-19 venovenous ECMO支持出现症状的打击没有肝素治疗。诊断是根据临床症状,包括低血小板计数和血栓栓塞并发症,并支持通过一个高度积极anti-PF4 /肝素抗体免疫测定试验结果(d = 2.63)。病人已经在替代抗凝argatroban ECMO植入的时候。因此,我们怀疑heparin-coated ECMO套管可能引发了在我们的病人COVID-related ARDS。一致,消除heparin-coated套管导致血小板在4天内的正常化。

肝素疗法和heparin-coated电路并发症之一是打击。最近公布的数据显示,1.0的OD阈值anti-PF4 /肝素抗体ELISA检测的特异性为89%,阴性预测值为95%检测/排除在医学界患者依诺肝素(12]。因此,我们的ELISA OD 2.63与临床特征的结果表明高冲击的可能性。直到2016年,肝素诱发功能性血小板活化(饶舌音乐)测试了我们机构的积极的ELISA检测结果。基于接受者操作特征曲线(ELISA和饶舌音乐测试),我们决定ZYMUTEST HIA免疫球蛋白(连字符生物医学)ELISA试验敏感性为86%,特异性为81%在OD > 0.8水平。因此,0.8的OD成立作为一个临床相关的截止值,和饶舌音乐测试不再执行(13]。功能分析中仍然广泛使用的是一个确定的测试诊断。最常见的一种测试是血小板serotonin-release化验(SRA)。然而,最近的数据从一个整体达到队列,没有专注于体外生命支持(14),和案例报告显示一定不可靠的功能化验在医学界患者(15]。

我们的病人与argatroban替代抗凝,一个可逆的凝血酶抑制剂短半衰期。主要关注与argatroban开始抗凝患者混淆高架局部血栓形成质次的存在非特异性抑制剂(如狼疮抗凝剂)和二级额外COVID-19患者凝血病(VWF抗原水平上升,FVIII肺动脉栓塞,和纤维蛋白原)(16]。第一次在我们的机构,我们执行一个ecarin (ECA)测试后ICU停留的病人(图1 (d))。Ecarin,锯鳞毒蛇的毒液Echis鳍,激活凝血酶原在ClotPro®(Haemonetics GmbH是一家现代化、慕尼黑、奥地利),一个新的粘弹性快速检测设备。我们认为在ECA凝结时间试验可以改善患者的实验室监测argatroban除了aPTT监控。这是在一个正在进行的评估的研究在我们的机构。

我们的数据表明,heparin-coated电路是一个潜在的肝素来源曝光在医学界条款。共价键的移植肝素和套管使电路更生物相容性和限制需要抗凝治疗在医学界,特别是当有出血问题[17]。尽管heparin-bonded设备可能导致在以前的发展不受影响的病人,医学指南并不很清楚关于heparin-coated设备的日常变化疑似打(18,19]。卓越中心(投资)遵循不同的策略。在一些设施,医学界插管和电路改变执行早期怀疑后,anti-PF4 /肝素抗体的检测,即使功能化验serotonin-release化验等负面(15]。我们部门(胸,心脏和血管麻醉和重症监护医学)改变既定的医学界电路除了HIT-positive插管的病人。这可能是由于高百分比的VA-ECMOs ICU,从而增加不良事件的风险在套管的交换。在这个特殊的例子中,我们假设heparin-coated管系统引发病人使用argatroban以来,没有其他记录的肝素在她保持接触。这使得套管和电路改变义务。考虑到公布的数据,它不理解程度ECMO套管和电路改变HIT-positive患者一般来说,和数据考虑COVID-19 HIT-positive医学界患者稀缺。然而,有报道称,常规和标准化heparin-coated交流系统COVID-19 nonheparin-coated系统冲击患者诊断(20.]。鉴于我们提出的情况下,当前的建议和未来的治疗策略需要讨论和overthought。

病人的过敏的病史低分子量肝素和感染SARS-CoV-2本身的原因是促凝血的状态,把她发展的高危anti-PF4 /肝素抗体。重要,早期的诊断可能允许及时抗凝治疗和电路的变化和改善临床结果。

另外,内生肝素可能也被公布的肥大细胞在组织与外部环境密切联系,包括皮肤和呼吸道,为了应对感染。

间断冲洗的肝素长期中央静脉导管,防止阻塞动脉行肝素在增压系统,肝素钠在凝血酶原复杂集中(21,22)都是排除肝素的潜在来源。

我们也认为是其他原因COVID-19患者的血小板减少症在ECMO支持。患者要求医学界也可能出现血小板减少由于接触外国的表面,败血症,出血,或药物。此外,SARS-CoV-2感染可能影响正常血小板生物学在许多方面,从减少血小板生产增加血小板破裂23]。总之,血小板减少症的起源可能是多因素疾病,反映heparin-dependent和独立的机制。然而,取代ECMO系统和套管规范化血小板计数,导致我们认为打击在这种特殊情况下最可能的解释。

COVID-19和打击都是凝血情况交织在一起时,就可能造成破坏性的后果,如果诊断是错过了。如果COVID-19造成打击,或者促凝血的状态在其他platelet-activating机制造成的感染,目前正在进一步研究的对象(24- - - - - -26]。几个健康组织建议使用ECMO支持COVID-19-related耐火血氧过低的呼吸衰竭,但并发症的风险,如还没有完全建立。早期的报告显示死亡率可以高达94% ECMO-supported COVID-19患者,71%的患者在常规治疗(27]。相比之下,基于投资的注册表数据最近的一项研究估计90天死亡率38% ECMO-supported COVID-19病人,支持现有的建议(3]。不幸的是,无论是研究提供了数据抗凝治疗或血小板减少症发生。

达到监测显然可以帮助协调这些矛盾的结果,最重要的是,防止死亡ECMO-supported COVID-19病人。

确认的方式达到诊断仍存在争议。在我们的例子中,函数确定的化验诊断并不可用。

数据可用性

支持本研究使用的数据是可用的病人数据管理系统的维也纳总医院,大学医院,维也纳医科大学的网站。

同意

没有书面同意从病人因为没有获得病人可识别的数据包括在这种情况下报告。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

芭芭拉Steinlechner写了这篇文章,为病人提供了临床护理。Sabine Eichinger Gabriele Kargl Georg Scheriau,约翰内斯·格拉茨编辑这篇文章。克里斯汀Schlommer和卡洛琳Holaubek编辑和修改这篇文章。Bernhard Rossler编辑这篇文章,为病人提供了临床护理。

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