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病例报告|开放存取
注射部位出现红斑机械主动脉瓣置换术后抗凝治疗的患者与低分子量肝素：肝素的一个罕见的介绍和鱼精蛋白诱导的血小板减少
卡罗琳·霍洛贝克，1 保罗·西蒙，2 萨宾·艾辛格·哈森豪尔，3 弗朗茨Gremmel，2 和 芭芭拉Steinlechner
1
1心胸血管麻醉和重症监护，维也纳医科大学，维也纳，奥地利分部
2心脏外科部，维也纳，奥地利维也纳医科大学
3血液学和Hemostaseology，我医学系，维也纳医科大学，维也纳，奥地利分部
抽象
先前论述肝素鱼精蛋白和在体外循环和术后抗凝治疗用LMWH患者可能导致肝素诱导的血小板减少症（HIT）和/或鱼精蛋白诱导的血小板减少（PIT）的发展。这起案件涉及循环IgG抗体抗肝素/血小板因子4种复合物和肝素/鱼精蛋白复合物心脏手术后的一种罕见的临床表现。在通过可选的抗凝血剂替换LMWH的后迅速改善LMWH的注射位点和临床症状随之而来紫癜及皮肤坏死（水泡）。本报告的目的是提醒人们注意肝素的几个不同的临床表现和/或鱼精蛋白诱导的血小板减少，并显示治疗和康复的可能路线。
一。介绍
机械主动脉瓣置换术后治疗性低分子肝素（LMWH）及体外循环（CPB）心脏手术中肝素和鱼精蛋白的预先暴露可引起肝素诱导的血小板减少（HIT）和/或鱼精蛋白诱导的血小板减少（PIT）。HIT是由抗免疫原性肝素/血小板因子4复合物的IgG抗体形成引起的，而PIT是由抗鱼精蛋白和/或鱼精蛋白/肝素复合物的抗体引起的[1]. HIT的诊断以临床症状和体征为基础，包括血小板减少和血栓栓塞并发症，并辅以实验室检查[2]. 尽管心脏手术后血清阳性的病例有所增加，但PIT的诊断仍属罕见。早期血栓形成和血小板减少的相关高风险被怀疑[1]。
2.病例报告
一名54岁男性患者，患有严重主动脉瓣狭窄（严重钙化的二尖瓣），接受机械主动脉瓣置换术，在治疗LMWH（依诺肝素40毫克BID）5天后出现注射部位红斑。怀疑对肝素有过敏性过敏反应，并且由于过敏反应持续，依诺肝素被切换到另一个低分子肝素（fraxiparin），然后静脉注射普通肝素。同时，连续两天以9毫克剂量开始口服维生素K拮抗剂（phenprocoumon）抗凝。术后第7天，所有注射部位疼痛加剧，发炎，出现坏死性中心病变和水泡，左大腿的第一个部位受影响最严重（图1）。此外，患者在他的手指和脚趾尖描述的刺痛感。
（一个）
（b）中
（C）
围手术期血小板计数下降，术后4天恢复（398 G/l）。第6天，血小板计数降至160 G/l，但仍在正常范围内（图2). 然而，根据4 Ts评分标准，血小板计数下降50%以上，伴随症状的出现，血小板计数在肝素开始后5-10天内下降，坏疽性皮肤损伤，没有明显的血小板减少的其他原因表明HIT的概率很高（8分）。
立即停止肝素和酚普罗考蒙，以1.5印度卢比的剂量给予维生素K，以0.15 的初始剂量给予阿加托班μg/kg/min静脉注射作为替代抗凝剂。特异性ELISA检测中HIT的发生与高光密度有关[3]. 术后第7天，酶联免疫吸附试验（ELISA）显示高阳性抗体水平/OD，含裂解物（HIT）为2.0，不含裂解物（PIT）为0.8（酶联免疫吸附试验（Hyphen Biomed））的光密度）[4]（图3）。血小板计数增高此后稳步推进，局部注射部位恢复（图1）。血小板计数的归一化之后，苯丙香豆素被重新启动，并且一旦高于2.0的INR达到阿加曲班被中断。
三。讨论
我们提出HIT的情况下，用一些不寻常的，但很明显的特征。病人出现HIT同时接受LMWH。相比于普通肝素，低分子肝素时HIT的患病率非常少见[五]。然而，HIT的风险在某些高风险情况，包括心脏手术增加。是否切换到UFH加重的临床综合征有待讨论。皮肤反应肝素大多是过敏性超敏反应。与HIT的关联已有报道五]。
低血小板计数是建立HIT的诊断标志。许多患者出现与增加血小板计数特别是手术后。的是要注意重要的是，不仅在正常范围以下的下限也超过50％的血小板数量减少血小板计数数值也可以是HIT的指标。
在确诊的HIT患者中，口服维生素K拮抗剂抗凝是禁忌的，因为这可能导致坏疽损害，通常在手指或脚趾。有趣的是，在我们的病人，坏疽性病变开始于红斑注射部位。可以推测，指尖和脚趾的刺痛感与微血管循环受损有关。
鱼精蛋白通常用于心脏手术后逆转肝素的抗凝作用。血小板活化抗鱼精蛋白肝素抗体与抗血小板因子4肝素抗体有一些相似之处，是术后早期血栓形成的潜在危险因素[1]。
在怀疑被击中后，随后通过抗体水平确认是否有裂解物（图3)，所有肝素停止。我们决定将凝血酶抑制剂阿加托班作为一种替代抗凝剂，因为它的有效性和我们对这种凝血酶抑制剂的丰富临床经验。
临床症状和血小板计数提高/与替代抗凝剂归一化。
利益冲突
作者声明他们没有利益冲突。
工具书类
- T、 Bakchoul，H.Zóllner，J.Amiral等人，《抗鱼精蛋白肝素抗体：发病率、临床相关性和发病机制》血液，第121卷，第15期，第2821-2827页，2013年。查看在：出版商网站|谷歌学者
- A. Cuker，P. A. Gimotty，M.A. Crowther的和T. E. Warkentin“的4个TS得分为肝素诱导的血小板减少系统的预测值的系统综述和荟萃分析，”血液，第120卷，第20期，第4160-41672012页。查看在：出版商网站|谷歌学者
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