Vancomycin-Induced药物反应与嗜酸性粒细胞和系统性症状(衣服)综合征伪装成难以捉摸的脓毒症

文摘

我们提出一个独特的案例与嗜酸性粒细胞和系统性症状vancomycin-induced药物反应(衣服)综合征伪装成难以捉摸的心内膜炎。一位37岁的女性积极使用静脉注射药物出现恶化右上肢疼痛、发烧和发冷。检查发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)菌血症和多个右侧感染性肺栓子。超声心动图是负面的植被。万古霉素菌血症管理开始怀疑次要到右上肢脓肿。然而,尽管解决脓肿、发烧持续提高猜疑心内膜炎不被超声心动图。病人在医院一天25日开始礼服综合症的迹象,最终表现为transaminitis,嗜酸性粒细胞,扩散,斑丘疹的皮疹。万古霉素是转向Linezolid,她改进了高剂量类固醇。持续发烧在医院被认为是一个难以捉摸的心内膜炎之前衣服综合症得到充分体现。虽然Vancomycin-induced着装并不常见,这种情况下突出的重要性,确定重大不利影响的早期迹象。

1。介绍

药物反应,嗜酸性粒细胞和系统性症状(衣服)综合症是很少看到的,独特的,一个潜在的威胁生命的药物引起的IV型超敏反应,经常与潜伏期hhv - 6感染(1]。典型症状开始后2到6周开始的药物,包括麻疹样的皮肤皮疹涉及大于50%的身体表面积,发烧,淋巴结病,并且经常multiorgan参与。实验室研究结果通常包括白细胞增多与嗜酸性粒细胞明显增加血清丙氨酸转氨酶和非典型淋巴球增多。激活的发病机制包括一个扩张CD4和CD8细胞被认为有助于激活的疱疹病毒感染在大多数,尽管不是全部,病例。虽然发病率是未知的,一个前瞻性研究估计每年的发病率(0.9/1000002]。最常涉及代理包括别嘌呤醇和抗惊厥药物拉莫三嗪、卡马西平、苯妥英。磺胺类药如万古霉素很少与服装相关综合症。在这个报告中,我们提出一个独特的vancomycin-induced礼服综合征表现为一种难以捉摸的心内膜炎几个星期前最终发展成绚丽的嗜酸性粒细胞和全身症状。

2。病例报告

一位37岁的女性静脉药物滥用的病史重要最初提交给急诊室(ED)抱怨右上肢疼痛和肿胀的过去的一天。怀疑浅表血栓性静脉炎,她出院的埃德•克林霉素的处方。然而,病人随后回到了ED与恶化两天后右上肢疼痛和肿胀伴有发烧和发冷。

生命体征入院时,值得注意的是,温度38.1°C,血压152/90毫米汞柱,心率每分钟124次。体检显示,右前臂内侧上明显肿胀方面,与该地区尤其是红斑的和温暖的触摸。14300 /实验室数据显示白细胞增多μl以中性粒细胞为主。胸部x光显示两国领空疾病,和随后的计算机断层扫描(CT)的胸部显示无数对肺脓毒性栓子。经胸廓的超声心动图技术和超声心动图对植物不利。广谱抗生素是启动等待血培养数据,导致第二天的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性菌血症在4的4瓶。病人被转换到万古霉素单药治疗一段时间。

监视文化在住院治疗的第四天是负的。的间隔,病人接受了多个切口和排水过程的几个脓肿右上肢,其中最大的测量直径3厘米。

尽管适当的抗生素治疗,病人飙升间歇发烧。调查与重复胸部CT扫描显示双边眼窝内壁积脓症。病人随后接受支气管镜检查并最终对电视胸外科(大桶)过程转化为开放左胸撤离眼窝内壁积脓症,剥外皮,胸管的位置。胸水文化是积极为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

病人仍持续发热,检查没有揭示一个可识别的原因。监测血培养仍为负。重复胸部CT扫描显示新的小在左下叶节段肺动脉充盈缺损;然而,正确的站填充缺陷解决。腹部CT扫描是追求寻找其他原因发烧但不起眼的。

22天的万古霉素治疗,肝酶被发现是向上趋势,与天冬氨酸转氨酶达到2563台/ L, 1192单位/ L丙氨酸转氨酶见顶,碱性磷酸酶/ L(图达到1076台1)。两天内,新发现白细胞增多并继续上升趋势在接下来的几天里。25天的万古霉素治疗,弥散斑丘疹的皮疹爆发涉及双边上、下肢及胸部(数据2和3)。这时,怀疑vancomycin-induced礼服综合症,抗生素治疗转向ceftaroline。白天29日绝对嗜酸性粒细胞计数的嗜酸性粒细胞计数开始向上趋势,指出在600 /μl在35天(图4)。她并发急性肾损伤与血尿素氮达到27 mg / dL和血清肌酐达到1.4 mg / dL(基线肌酐0.6 mg / dL)。Multiorgan系统参与被指出是实验室检查肝脏和肾脏功能障碍是明显的,和病人后来出现心肺不稳定需要管理医疗重症监护室。病人最终在糖皮质激素管理改进计划延长锥超过12周。抗生素改为Linezolid完成为期六周的抗生素的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症。

3所示。讨论

由于表示服装的可变性综合征,诊断主要根据临床怀疑新设置的管理药物在过去两到六周。欧盟注册的严重皮肤不良反应(regiSCAR)已经开发出一种评分系统可以帮助临床医生订购某些实验室检测,但主要是确认病例回顾性。早期咨询皮肤科也很有价值。通过皮肤活检组织病理学显示血管周围淋巴细胞浸润与嗜酸性粒细胞的存在符合着装综合症。

万古霉素本身已报道引发的系列礼服综合症在数量有限的情况下和案例报告。在2016年对过敏反应与万古霉素相关报道从1982年到2015年,Minhas总过敏反应等人发现了71的16人由于衣服综合症(3]。不幸的是,regiSCAR评分方法只在四个病例报告。

在一项为期三年的回顾性的图表总结32例的衣服综合症在洛杉矶县和凯克医疗中心Lam et al ., 12例意外被发现由万古霉素引起的。所有病例在本系列服装被诊断出患有regiSCAR评分系统。

衣服综合征是一种严重的药物反应,包括皮肤和器官。鉴别诊断包括史蒂文斯—约翰逊综合征(sj),中毒性表皮坏死松解症(10)、(AGEP)和急性全身发疹样脓疱症,这些都被认为是严重的皮肤不良反应(疤痕)药物(4]。

sj和十个通常在几天内显示早期表现但也可以推迟在大约四个星期,类似于服装综合症。皮肤反应,黑暗、黄斑、躯干和脸上形状不规则的病变,可以之前温和,特异性的前驱症状。几天之内,病变进展弛缓性印玺由于真皮-表皮超然,往往使坏死暴露真皮(5]。皮肤的这种疾病的参与程度的频谱范围从STS(< 10%体表面积)和STS /十重叠(10 - 30%的身体表面积)到10(> 30%体表面积)5]。

AGEP通常体现早,通常在48小时内,经过政府的各种药物包括磺胺类药、酮康唑、氟康唑,terbinafine和地尔硫卓。皮疹通常由数不清的脓疱以最小的粘膜参与。嗜中性是著名的血液工作6]。

Hypereosinophilic综合症也可以表现为皮肤的各种病变的表现。最常报道的反应在这种情况下包括痒的maculo-papules,荨麻疹的症状,血管性水肿(7]。

万古霉素药物反应二次跨越广泛。最常见的反应是红人综合征,表现为面部发红,瘙痒,红斑皮疹的上半身。表示通常类似于过敏性反应,尽管真正的机制仍不清楚(8- - - - - -10]。治疗通常由注入速率的降低和管理抗组织胺剂(11]。

皮肤过敏反应可能的范围从简单的皮疹线性IgA大疱的皮肤病(LABD),引发了IgA自身抗体形成的万古霉素(12]。其他皮肤疾病,包括的剥脱性皮炎leukocytoclastic血管炎,sj和10。更危险的临床情况下,万古霉素必须停止。

万古霉素引起了其他各种药物反应包括肾毒性,血液异常,如免疫血小板减少症,和药物热3,13]。速发型过敏反应,虽然罕见,也一直与万古霉素相关管理(3]。

两箱衣服与万古霉素和teicoplanin之间的交叉反应,尽管在后者的反应teicoplanin似乎怀疑仅仅三天后开始开始出现症状的药物(14,15]。

给出的案例提供了多种独特的视角。病人最初出现发烧和发冷,被发现有多个脓毒性栓子肺以及双边眼窝内壁积脓症。医院的课程似乎类似于脓毒症的来源仍然难以捉摸,但血栓性静脉炎的病人管理,眼窝内壁积脓症,和脓毒性栓子。此外,皮疹表现四天之前的进化嗜酸性粒细胞,肝脏功能障碍和急性肾损伤。这一系列事件代表了典型的裙子综合症。

一旦怀疑衣服综合症,尽快撤出任何高风险药物作为管理的最初也是最重要的一步。支持性措施,如水分、营养和电解质平衡也很重要。高剂量局部和全身皮质类固醇治疗都有被描述虽然不存在随机试验来支持他们的使用。决定使用局部或全身性类固醇通常是基于反应的严重程度。在大多数上面描述的情况下,系统使用糖皮质激素与成功。环孢霉素治疗成功只有被描述在少数情况下,尽管这仍然是一个二线治疗糖皮质激素(16,17]。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者承认罗切斯特总医院内科住院医生的支持计划,罗切斯特地区健康,罗彻斯特,纽约。

引用

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