管理急性威尔逊的肝炎严重溶血:螯合和火星透析的一个成功的组合

文摘

威尔逊氏病是一种罕见的遗传性疾病的铜铜代谢导致渐进积累一些器官包括大脑和肝脏。急性肝衰竭是相对罕见的肝WD的表现可能需要紧急肝移植如果治疗失败。我们报告的情况下一个年轻的女人面对经典的急性威尔逊的肝炎并发肝和肾功能衰竭和严重的溶血大规模nonceruloplasmin绑定铜积累需要反复输血。的早期启动综合治疗包括传统的螯合疗法和重复火星透析会话允许快速控制溶血,逐步减少自由铜超载,没有肝移植和临床的补偿。

1。介绍

急性肝衰竭是一种罕见的肝WD的表现(1),可能需要紧急肝移植(LT)如果治疗失败2]。我们在这里报告一个年轻女人的情况下呈现典型的急性威尔逊的肝炎(不在)和肝、肾功能衰竭和严重溶血与大规模nonceruloplasmin绑定铜积累需要反复输血。的早期启动综合治疗包括螯合疗法(3)和重复火星透析会话允许快速控制溶血,逐步减少铜过载、自由和生存没有紧急LT。

2。案例展示

一名26岁的女性被我们医院抓捕厌食症的历史,疲劳,和黑暗的尿液。她否认服用酒精、消遣的药物,或任何药物和没有肝脏疾病的家族史。在考试,除了黄疸,病人没有慢性肝脏疾病的迹象,是提醒,面向,无热的。血压112/65毫米汞柱,脉搏每分钟88次。在承认,血液测试显示轻度AST升高(上限的3倍正常,ULN),正常的ALT,低碱性磷酸酶(43 IU / L (N: 46),高gamma-glutamyltransferase (GGT) 190 IU / L (N: < 38),和总胆红素升高(128μmol / L [N: < 2] 52的共轭形式μumol / L (N: 0.5 - -9.5)。白蛋白水平是26 gr / l (N: 28-35)。凝固参数改变,提升国际标准化比率(INR) 2.34 V和因素的44% (N: > 70)。白细胞和血小板细胞血细胞计数显示正常,但低血红蛋白值67 gr / l (N: 120 - 160)与高网织红细胞计数的293 G / l [N: 20 - 120)]。没有明显的出血,贫血主要相关溶血与探测不到血清结合珠蛋白、高乳酸脱氢酶(LDH) [4),和消极的峡谷的测试。进一步测试排除肝炎A, B, C和E,以及自身免疫性肝炎,基于正常免疫球蛋白水平和总缺乏antismooth肌肉抗体。血浆铜蓝蛋白水平是0.22 gr / l (N: 0.2 - -0.6)。未发现胆道疾病或血管病变在腹部回波描记术。急性肝炎由于WD被认为是最可能的诊断。组织学特性观察到肝脏活检获得的transjugular路线是一致的诊断,显示肝硬化伴有慢性炎症改变,轻微的微小脂肪(10%),和一些膨胀肝细胞。增加肝细胞copper-associated蛋白质沉积观察门静脉周的地区使用维多利亚蓝染色(图1)。量化为8071μg / gr在肝组织(N: 10 - 35)符合大量积累的铜(1,3]。增加额外的研究主要包括血清和尿铜的值2205μg / l (N: 70 - 175), 4130μg / 24小时(N: 15-60),分别。一条关于Kayser-Fleischer的环裂是不确定的。脑磁共振成像(MRI)没有执行。因此,根据莱比锡分数(3,5),诊断肝硬化和肝衰竭的不在,和联合治疗口腔D-penicillamine (1200 mg / d)和葡萄糖酸锌(90毫克/天)是迅速启动后第一天入学。然而,接下来的几天都关联到一个快速的临床恶化和majoration溶血性贫血与低血红蛋白水平在60到70 gr / l,需要反复输血(图2)。在这个阶段,与31的MELD评分,患者没有达到克里希紧急LT(标准6,7)(无肝性脑病和V因素水平的35%)。然而,WD预后指数(811)显示不良预后与治疗。因此,考虑到大规模铜超载严重的溶血作用同时共存的急性肝和肾功能衰竭(血清肌酐177μmol / l [N: 44 - 80]),我们决定把传统的螯合疗法与机械方法快速去除多余血清铜。尽管在文学方面的经验非常有限,一个多学科小组包括肝脏病学家,肾脏科医师、和重症护理专家决定使用分子吸附再循环系统(MARS) (MARS-Flux, Gambro,隆德,瑞典)作为albumin-based透析能够消除自由可兑换的铜分子除了其他albumin-bound毒素与肝衰竭(9]。这种技术已经倾向于治疗性血浆置换(TPE),据报道,造福作为肝移植的桥梁在坊间报告(10,11),因为新鲜冷冻血浆置换的使用会影响凝血病作为一种标准来决定紧急清单(7]。

火星是一个血液透析系统耦合到一个封闭电路包含一个albumin-rich透析液与活性炭过滤器和一个阴离子交换剂。设备旨在模拟肝脏肝细胞的解毒机制膜水平。血浆白蛋白含有毒素,在火星的过滤器,将albumin-bound毒素通过膜渗透毒素而不是蛋白质(截止30 kDa) (12],因此减少消耗在激素、蛋白质和血小板。从技术角度来看,火星疗法加上过使用火星Prismaflex系统包括一个过滤器在接触血液(MARS-FLUX)和一个在接触白蛋白。火星集还包括一个吸附器列装满碳木炭(diaMARS AC250)消除(即非极性化合物。,fatty acids) and another column filled with ion-exchanger resin (diaMARS IE250) to eliminate anionic molecules including bilirubin and copper. The MARS system was administered to our patient using a 13F dialysis catheter in the femoral vein according to the manufacturer’s recommendations adapted to our institution’s guidelines. A total of 9 MARS dialysis sessions (each session lasting 6–8 hours) were administered starting from day 6 to day 17, with an excellent clinical tolerance, no bleeding complications, and only a marginal decrease in platelet count. Figure3描述了火星设备和dark-brown-colored吸附剂筒装满铜。从溶血病人迅速康复,没有必要进一步输血后第七天(见图2)。WD预后指数在住院期间的演变是描绘在图4。21天,MELD评分是14日,血红蛋白水平是87 gr / l, LDH降低了从2004 U / l - 327 U / l (N: 87 - 210),和病人的一般情况很好。她离开医院的青霉胺联合治疗1200 mg / d和葡萄糖酸锌90 mg / d和接收也膳食咨询。在门诊访问3周后,血红蛋白是133 gr / l,尿铜排泄值降低为1080μg / 24小时相比基线测量(−74%)。测定血清铜水平没有重复。脑部核磁共振成像扫描没有显示T2 hyperintensity基底神经节。

3所示。讨论

不在的这是一个典型的临床表现与慢性肝病背景,提出作为acute-on-chronic肝功能衰竭(13]。威尔逊氏病是一种罕见的常染色体隐性铜代谢障碍导致铜的渐进积累一些器官包括肝脏和大脑(3]。临床表现包括神经系统症状,paucisymptomatic慢性肝脏疾病,或急性肝损伤(13)占大约10%的急性肝衰竭病例称为紧急LT (14]。实验室值不在可能显示典型的改变包括低碱性磷酸酶和适度的海拔转氨酶水平,血清血浆铜蓝蛋白时,预计的浓度较低,可能是正常的影响下炎症。Coombs-negative溶血性贫血是暗示的诊断急性WD (15]。高值的non-ceruloplasmin-bound铜和24小时cupruria是不在的典型,但类似的改变也可以观察到急性肝炎的病因是由于被动释放的铜从肝细胞。因此,当解释是困难的,量化的肝脏活检肝铜,在我们的案例中,有助于做出最后的诊断。

肝衰竭由于不在是一个临床的挑战。一旦建立了诊断,它是至关重要的决定早期如果药理螯合疗法将足够有效去除多余铜和逐步改善肝脏功能(16)或者如果需要紧急肝移植(3]。一方面,根据11的价值在新威尔逊Dhawan预后指数等。8),有一个高的死亡风险没有移植。另一方面,克里希的标准用于我们的机构管理暴发性肝衰竭并没有见过,因此,病人没有立即上市紧急中尉尽管快速启动copper-chelating代理(青霉胺)和肠道吸收铜拦截器(葡萄糖酸锌)、生物测试继续恶化肾功能和血液的并发症。认为大规模铜过量主要是负责开发与肾功能衰竭和急性肾小管损伤严重的血管内溶血(17需要反复输血。

体外解毒方法,可以快速去除多余铜在急性WD包括TPE和火星透析。根据最近美国apheresis指南,TPE是肝移植的一线治疗的桥梁在WD,尽管推荐级别很低(18]。TPE去除血浆铜蓝蛋白和albumin-bound铜,提高凝固参数由于伴随的等离子体管理,可在大多数医疗保健设置,但是不推荐使用柠檬酸在急性肝衰竭。火星系统结合一个单独的白蛋白电路和两列,包括一个大型离子交换树脂墨盒,可以使用直到饱和并使用依诺肝素在过程。这些技术特点使这个特殊的体外解毒设备合适的选项在这个临床情况19- - - - - -21]。此外,常规透析结合火星清除水溶性物质,如肌酐,尿素,铵参与肝性脑病和肝肾综合征(22]。

在我们的病人,重复火星透析结合传统医疗允许快速控制溶血,输血是不再需要第二次火星会话。这个改进与进步减少LDH水平溶血的标志(4]。

火星的生存受益acute-on-chronic肝衰竭不是证明(23]。根据一些案例系列(5,20.,24来自印度的WD(上)和临床实践指南25),火星透析可以稳定病人的病情,可以作为桥梁中将我们的观察表明,火星会话管理目标大规模copper-overload-associated溶血减少重复输血的必要性和导致没有紧急肝移植患者的生存。

缩写

Hb:	血红蛋白
印度卢比:	国际标准化比值
WD:	威尔逊氏病
不在:	威尔逊的急性肝炎
火星:	分子吸附剂循环系统
山丘:	血浆置换治疗
融合:	终末期肝病模型
LT:	肝移植。

数据可用性

没有数据被用来支持本研究。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突有关的出版工作。

作者的贡献

JH收集数据,进行批判性分析,写的手稿。NH收集数据,进行批判性分析,参与修订的。通用汽车收集的数据和批判性回顾了手稿。英国石油公司收集的数据,执行+关键数据的分析,回顾了手稿。莫收集数据和批判性回顾了手稿。规律收集数据并进行批判性分析。NG收集数据,进行批判性分析,参与修订的。JLF收集数据和批判性回顾了手稿。LS收集的数据,进行批判性分析,写的手稿。

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