Metronidazole-Induced脑病患者终末期肝脏疾病

文摘

目的。Metronidazole-induced脑病(米氏)很少报道。我们报告一例患者终末期肝脏疾病(ESLD)。总结。一个63岁的男性与ESLD二级丙型肝炎病毒面对不断恶化的疲劳,口齿不清,失语症,呕吐,左侧面部下垂在完成两周灭滴灵的复发艰难梭状芽胞杆菌相关的腹泻。他完成了一个以前的甲硝哒唑3周之前的演讲。他在肝脏移植等待名单,肝性脑病。MRI显示hyperintense T2信号涉及双边齿状核、下丘和胼胝体压部,增加扩散限制在胼胝体压部。他的神经功能改善在未来几天。他接受了肝移植后6天。MRI随访6周后表示显示异常的决议;然而,感觉异常持续6个月后米氏诊断。结论。一个ESLD肝性脑病患者发达的甲硝哒唑米氏在相对较短的课程。灭滴灵已被证明会积聚在ESLD患者。意识的增强神经毒性当使用甲硝哒唑ESLD患者是有效的,特别是在那些潜在的混杂肝性脑病。

1。介绍

Metronidazole-induced脑病已被确认为长期使用灭滴灵的不利影响;然而,只有有限的情况下报告日期(1- - - - - -12]。灭滴灵是常用的艰难梭状芽胞杆菌感染,但是也可以使用管理的厌氧细菌感染,原生动物的感染,幽门螺杆菌胃炎、非感染性结肠炎和肝性脑病。而一般耐受性良好,最常见的药品不良反应观察患者在接受治疗甲硝哒唑包括恶心、味觉障碍,厌食、腹部绞痛13]。神经毒性已经很少报道,功能从头痛、不协调,和共济失调抽搐发作,视神经病变、周围神经病变、脑病。虽然metronidazole-induced脑病的发病率和机制(米氏)是未知的,在文献中大多数情况下发生后长期high-cumulative剂量灭滴灵治疗。我们报告一例发生在一个病人的米氏终末期肝脏疾病(ESLD)在一个相对较短的治疗课程艰难梭状芽胞杆菌结肠炎。

2。病例报告

63岁的非裔美国男性ESLD二级丙型肝炎病毒和肝细胞癌呈现在急诊科和呕吐,一般疲劳,说话含糊的言论,失语症,左面部下垂,报告为不断恶化的过去3天。他有肝硬化并发肝性脑病和门静脉高压包括食管静脉曲张出血和腹水。前承认他的药物包括nadolol 40毫克每日赖诺普利10毫克每日硫酸亚铁325毫克每日3次,奥美拉唑20毫克每日两次,tamsulosin每天0.4毫克,鱼油每天1000毫克,rifaximin 550毫克每日两次。在承认,他在14天的甲硝哒唑500毫克每日3次,他是复发性规定艰难梭状芽胞杆菌相关的腹泻(CDAD)。他被诊断为第一例CDAD 5周前;以来他已经完成了最初的14天的甲硝哒唑500毫克,每日3次,没有活动。CDAD的最初病例中,病人开始rifaximin代替乳果糖对维护预防肝性脑病。

病人在急诊室,收到一个额外剂量的甲硝哒唑500毫克口服;然而,不继续在入学以来,他已经完成了他决定治疗复发性CDAD的进程。病人很容易昏昏欲睡,但主动预警和面向×3;然而,在神经考试他被发现有构音障碍,复视,左面部下垂,积极的罗姆伯格氏征,水平眼球震颤,bilaterallypositive手指鼻子测试。扑翼样震颤是缺席。病人的肝功能测试持平于基线,和他的氨水平在正常范围内。他的相关实验室值如下:肌酐1.5 mg / dL, INR 1.5,总胆红素1.2 mg / dL, AST 56 IU / L, ALT 41 IU / L,白蛋白1.9 g / L,氨28更易/ L, MELD评分16日Childs-Pugh分数10 (C类)。

最初的表现是脑血管意外的暗示可能小脑参与;然而,CT扫描对急性出血入院时是负数。MRI显示hyperintense T2信号涉及双边齿状核、下丘,胼胝体压部(数字1和2)。有增加扩散限制在胼胝体压部(图2)。这些结果与有毒/代谢过程和给定的历史是metronidazole-induced脑病的暗示。

六天之后承认,病人接受了已故供体肝移植。他的课程一般都是不起眼的,具有重要的意义和神经功能改善在第一个星期具有重要的意义。6周后随访MRI显示间隔解决异常限制扩散在胼胝体压部以及异常信号的分辨率涉及双边齿状核、下丘,和胼胝体压部(不是图)。当病人的精神状态的变化完全解决,他继续报告持续刺痛他的手和手指6个月后米氏的诊断。

3所示。讨论

灭滴灵是轻度到中度的首选药物,无并发症艰难梭状芽胞杆菌感染(14]。它是相对安全;然而,associated-neurotoxicity据报道(1- - - - - -12]。metronidazole-induced脑病在这些病例的临床表现多样。然而,大多数情况下出现共济失调和构音障碍。其他体征和症状包括精神状态改变、周围神经病变、虚弱、眩晕、恶心、呕吐、感官损失,视觉障碍,或癫痫发作。出现症状已报道治疗期超过2 - 4周后,与累积剂量从21到182克;然而一些报告是在较短的疗程。在大多数情况下,症状,MRI发现解决撤军后甲硝哒唑;然而,持续的感觉异常记录。我们的病人经历完成逆转的中央脑病症状和逆转MRI发现,10天,停药后6周的灭滴灵,分别。感觉异常持续6个月后首次与米氏表示。

尽管metronidazole-induced脑病的确切机制尚未完全清楚,药代动力学研究表明,甲硝哒唑穿过血脑屏障和脑脊液中达到治疗浓度(13,15]。MRI发现经常展示两国参与的轴突肿胀含水量增加,推断toxic-metabolic过程(12]。另一个建议机制包括血管痉挛的可能性,可能会产生轻微的可逆的局部缺血(12]。调制的γ-氨基丁酸(GABA)受体在小脑和前庭系统也被建议作为可能的机制metronidazole-induced脑病(16]。

艾哈迈德等人第一次描述了metronidazole-induced脑病的MRI发现病变小脑齿状核、胼胝体、基底神经节和额叶皮层下白质(12]。齿状核的核磁共振发现两国参与的特征metronidazole-induced脑病应该用于区分米氏和其他脑病的可能原因12,17]。相比之下,典型的MRI异常与肝性脑病包括高信号强度在t1影像globus螺旋体(18]。

甲硝哒唑及其代谢物主要是在尿液中排出;然而,多达60%的甲硝哒唑第一次经历通过肝氧化代谢,和glucuronidation(在较小程度上13,15]。虽然不需要剂量减少患者的轻中度肝功能障碍,甲硝哒唑及其肝代谢产物积累成为明显的严重肝功能异常患者。阁楼等人进行了药代动力学研究酒精性肝硬变患者和2 - 4年级肝性脑病治疗单剂量的甲硝哒唑(19]。他们表明,灭滴灵的间隙降低到35%,半衰期延长280%在肝硬化患者中,与健康对照组相比。在四个继续治疗肝性脑病的患者,没有迹象表明母体化合物的积累;然而,的主要代谢物堆积在2 4 6天后患者。应该注意的是,由于其主要通过氧化代谢,没有临床相关的药物相互作用,会增加甲硝哒唑毒性的风险;然而,制造商警告说,“同时使用的药物,减少肝微粒体酶活性可能延长半衰期,降低等离子体间隙灭滴灵”(20.]。

除了这个例子中,有两个其他的报道metronidazole-induced脑病患者的肝脏疾病。郑等人报道的最近诊断为脑病与酒精性肝硬变(57岁男性4]。他出现构音障碍、共济失调和混乱开始后的25天甲硝哒唑500毫克每日三次,肝性脑病(累积30克)。病人意识恢复正常后2天,2周后和肢体无力解决。此外,Galvez等人报道的脑病在60岁男性患有慢性肝病恶化二级丙型肝炎(9]。病人有轻微舞蹈病和共济失调,但面对恶化的症状和最近诊断为构音障碍和肌阵挛经过几天的甲硝哒唑剂量增加。两个患者核磁共振的发现与先前的报道是一致的metronidazole-induced脑病。

当评估一个病人可能与现有的肝性脑病,米氏是审慎的考虑因素沉淀或恶化脑病如败血症;胃肠出血;便秘,肠阻塞,或肠梗阻;脱水或尿毒症;不依从乳果糖;肝细胞癌;在慢性或急性肝损伤(21]。伴随药物应该检查因为中枢神经系统抑制剂可能恶化或面具肝性脑病的症状和肝功能恶化可能会增加hepatically清除药物的毒性。此外,病人transjugular肝内门体静脉的分流(TIPS)风险相当大的最初几天内肝性脑病在过程。病人在这种情况下已经解决艰难梭状芽胞杆菌相关的腹泻,但不是感染性或脱水。肝功能测试和肝细胞癌是稳定在演讲。

在进一步分析这个病人的情况下与Naranjo等人药物不良反应(ADR)的概率,计算得分与甲硝哒唑是一个“可能的“引起的ADR (22]。我们认为分数的概率被事实所挫败,这个病人是已知肝性脑病;然而,随着临床和MRI metronidazole-induced脑病的研究发现与先前的报道是一致的,我们坚信,甲硝哒唑是他最近诊断为神经功能障碍的原因。

4所示。结论

灭滴灵的神经毒性是一种罕见的不良反应与长期high-cumulative剂量治疗;然而,这个反应也被报道较短的课程。严重肝功能障碍患者的风险增加积累和可能的风险增加metronidazole-induced脑病,即使短期治疗。我们将鼓励使用最低的剂量和最短的课程中使用甲硝哒唑时患者严重的肝脏疾病。当使用甲硝哒唑ESLD患者肝性脑病患者,警惕监测神经功能变化是必要的。小心的解释病史和MRI应帮助临床医生区分metronidazole-induced脑病恶化肝性脑病。

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