持续增加血清碱性磷酸酶与未定义意义单克隆丙种球蛋白的患者

摘要

我们报告发现碱性磷酸酶免疫球蛋白复合物(大碱性磷酸酶(大碱性磷酸酶))在一个患者持续增加的碱性磷酸酶活性。宏观碱性磷酸酶的鉴定对于排除碱性磷酸酶活性增加的病理原因，避免不必要的诊断研究具有重要意义。患者随后被诊断为维生素D缺乏、胆石性胰腺炎和无明确意义的单克隆性胰腺炎(MGUS)。宏观碱性磷酸酶可与升高血清碱性磷酸酶活性的疾病共存。我们首次报道了一例由单克隆蛋白(m蛋白)引起的巨碱性磷酸酶(alp)。

1.简介

组织非特异性碱性磷酸酶（ALP）是在血清中发现的主要级分，并通过在肝，骨和肾中表达的单个基因编码。肠碱性磷酸酶，大约是正常血清的25％，由单独的基因，其是从该基因编码的分离，对于胎盘碱性磷酸酶和胎盘类同工酶（其是癌胚形式的酶）码。升高血清ALP可能是由于肝脏ALP同工酶作为肝损伤或cholestatasis的结果。骨折，佩吉特氏病，骨软化，和骨转移：增加的骨特异性碱性磷酸酶可通过许多影响骨病变引起。募集肠ALP有报道在肝硬化，糖尿病，慢性肾脏疾病，以及肠缺血和梗死。碱性磷酸酶同工酶分析被用来理解在ALP的血清值的变化，并且具有许多优点诊断在确定潜在的病理学[1，2]。

血清碱性磷酸酶活性的增加很少是由于免疫球蛋白结合形式的碱性磷酸酶(宏观碱性磷酸酶)。大碱性磷酸酶降低肾清除率通常是由于酶的高分子量形式。宏观碱性磷酸酶诊断的重要性在于，当血浆碱性磷酸酶活性升高时，宏观碱性磷酸酶可导致诊断混淆，从而导致不必要且可能有害的检查[3]。我们在这里报告，我们首次知识，宏观ALP在与不确定的意义（MGUS）单克隆丙种球蛋白患者的发现。

2.案例展示

A 73-year-old man with a total ALP of 70 IU/L (reference range (RR) 30–130, using p-nitrophenyl phosphate as a substrate, Roche UK) was found to have a minor IgG kappa monoclonal band (M-band) of 2.8 g/L in 2009. His total ALP increased to 142 IU/Lin 2012 and to 178 IU/L in 2013 (Figure1)。他的-谷氨酰基转移酶(- gt, RR 10-70 IU/L)、丙氨酸氨基转氨酶和总胆红素均在参考范围内。他的25-羟基维生素D水平被发现为28.2 nmol/L (> 50 nmol/L的维生素D充足状态)。他接受维生素D治疗。2014年2月，维生素D状况评估为充足，为66.5 nmol/L。2018年他的25-羟基维生素D浓度为76.2 nmol/L，甲状旁腺激素水平为29 ng/L (RR 15-65)，未调整钙含量为2.3 mmol/L (RR 2.2-2.6)。他的全血细胞计数和肾功能都在参考范围内。ALP持续保持在192iu /L, 2015年仍保持在174iu /L。2016年3月，他的M-band为15.3 g/L, kappa轻链56.6 mg/L (RR 3.3-19.4 mg/L)， lambda轻链31.1 mg/L (RR 5.7-26.3 mg/L)，比值为1.821 (RR 0.26-1.65)。his m蛋白的进展如图所示1。2017年，他出现急性胰腺炎。放射学检查发现胆囊内有多发胆结石，导致胆石性胰腺炎的诊断。他接受了腹腔镜胆囊切除术，手术后仍保持良好状态。他有广泛的既往病史，包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和全膝关节置换术。他的治疗包括氨氯地平、维生素D、氯吡格雷、奥美拉唑、普伐他汀和赖诺普利。

胆囊切除术后，ALP仍然升高，丙氨酸氨基转氨酶、胆红素、- gt、血清钙和肾功能均在参考范围内。肝脏抗核抗体、线粒体抗体、平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体均为阴性。转诊到医院的胃肠病学家和腹部超声检查发现了一个炎症后胰腺囊肿，但没有报告肝病。

3.调查

ALP同工酶分析由Sebia（UK）的血清酶电泳方法进行。所述SEBIA系统利用不同程度的肝和骨同工酶唾液酸化将它们分开。小麦胚芽凝集素礼物的唾液酸残基的强亲和力，因而优先结合被唾液酸化程度较高的骨同工酶。将分离的ALP同工酶使用的是特定的ALP-显色底物，在37℃和50℃下可视化，5-溴-4-氯-3-吲哚基磷酸盐/硝基蓝四唑在氨甲基丙醇（AMP）缓冲液，pH为10.1。患者的血清中的在2018年同工酶分析鉴定ALP的一个不寻常的形式（图图2（a）)。

进一步的调查表明，不同寻常的碱性磷酸酶亚型的电泳迁移率并没有受到外源凝集素。Equal volumes of the patient’s sera and poly ethylene glycol (PEG) 6000 (240 g/L in 9 g/L of saline) were mixed, and the residual activity was measured. Fifteen patient sera with liver, bone, and intestinal alkaline phosphatase isoenzymes were used as controls. The average measured residual activity was 95.4% in controls (range 84.8–108.5), compared to 25.2% (ñ = 3) in the patient. Isoenzyme electrophoresis of the patient’s sera before and after PEG precipitation showed that the unusual form was precipitated by PEG and identified an immunoglobulin-alkaline phosphatase macroenzyme complex (Figure图2（b）)。

所述Sebia（UK）免疫固定方法允许M蛋白的重链和使用特异性抗血清的轻链的分离和表征。琼脂糖凝胶电泳后，将凝胶用抗血清培养到的IgG，IgA和IgM的重链和κ和λ轻链。将过量的抗血清被除去，将沉淀的（immunofixed）免疫球蛋白被可视化，并且M蛋白是通过染色鉴定。具有范围200-300 IU / L总碱性磷酸酶患者的血清和三个控件进行电泳的免疫固定凝胶（Sebia，UK）。电泳后血清，ALP使用针对ALP的特异性底物可视化。可视化用手动技术，其中将凝胶覆盖有基底和孵育在37℃下进行。先前由ALP生色底物可视化的离散带在​​病人的血清中而不是在对照组（图被确定图3（a）)。与抗血清免疫球蛋白重和显示，带有一个比所述的IgG卡帕M带略微更高的迁移率的轻链可视化的凝胶比较在病人的血清中发现（图3 (b))。

使用特定的基片上的免疫固定凝胶染色以下电泳离散频带发现暗示单克隆（M）成分的ALP - 免疫球蛋白复合物。IgG的分子量为150,000和ALP的非组织特异性形式是186000 [4]。很可能，从IgG的M蛋白，免疫球蛋白-ALP复杂不同的电泳迁移率。It is probable at the activity of 180 IU/L, and the concentration of the macro-ALP in mg/L is below the detection limit of the immunofixation technique (manufacturer detection limit: 150 mg/L by precipitation using the anti-IgG sera) [五]。

4。讨论

文献中也有一些关于宏观alp的报道。报道的宏观alp与IgG结合[6，7]和在较小程度上的IgA [8，9]。工党通常是肝脏和骨骼的起源或两者[中10]。对宏观ALP的凝胶过滤分析表明，结果与IgG-ALP等摩尔配合物或两个IgG分子与一个ALP或一个IgG分子与两个ALP分子组成的配合物一致[6]。Wenham等人[9]报告了凝胶层析两个峰，并建议ALP和IgA的不同摩尔比的免疫球蛋白复合物，以及宏-ALP复杂内脂质的形式。前川等人。[8]认为ALP是通过的F（ab'）连接的IgA 2片段和该复合物的分子量建议ALP的2个分子与二价的IgA的一个分子相关联。

宏观碱性磷酸酶的特征是通过凝胶过滤进行的[7]，免疫电泳[7]，PEG沉淀[11]，和蛋白水解消化[9]。蛋白A / G琼脂糖亲和层析用于证明宏-ALP的存在[12]。该方法不能检测除IgG外的免疫球蛋白复合物，因此有局限性[10]。在进一步的案例研究，Nagakawa等。[13]报道肠ALP-IgG复合物，其中，IgG抗体具有在患者的血清中的能力，以抑制ALP。ALP的异常形式的电泳迁移率在该患者与肠酶的发现相一致。但是，我们证实了免疫球蛋白，ALP用PEG沉淀复合物的存在。一个离散条带的存在通过在下列蛋白电泳伽马区域特定ALP底物染色检测进一步支持的免疫球蛋白-ALP络合物。

宏观ALP有报道溃疡性结肠炎患者[11]，前列腺癌[10]、支气管肺炎和反复感染[9]，和肝硬化和胆汁淤积[6]。一位何杰金氏病患者曾描述过带有翻译后修饰的非典型碱性磷酸酶(ALP) [14]。有与宏-ALP和临床异常的存在没有观察到相关性。至于为什么自身抗体ALP发生在血清中的问题目前不完全理解。

在ALP隔离增加与多种内科疾病的关联。在第一种情况下，合理的做法是一个谨慎的医疗和用药史和体格检查。用于ALP的受试者内变异被报告为6.4％[15]，在ALP提示少量增加可以是生物变化范围内。原因不明的凸起ALP需要进一步的测试以限定相关的病理。

孤立地发现碱性磷酸酶升高引发了对该患者的多次调查。维生素D的增加最初是由于缺乏。补充维生素D后的持续增加导致了对肝脏疾病的进一步调查和转诊到医院的胃肠病学专家。有利于出现宏观碱性磷酸酶的条件是无症状，孤立的持续升高的碱性磷酸酶，非典型的酶异常水平的症状。然而，就像这个病人一样，大量碱性磷酸酶的存在可以与引起碱性磷酸酶升高、维生素D缺乏、胆源性胰腺炎和MGUS的疾病共存。在这一背景下，对宏观高岭土的鉴定对于正确解释高岭土总含量的增加具有重要意义。有趣的是，该患者体内的巨碱性磷酸酶增加了碱性磷酸酶与m蛋白结合的可能性，这是免疫球蛋白-碱性磷酸酶复合物的一个原因。

近期的研究表明各地演讲的时间在多发性骨髓瘤的骨折风险增加[16]。MGUS通常先于多发性骨髓瘤和骨折的风险MGUS患者中增加[17]。骨骼肌受累的后果是严重的疼痛，脊髓压缩，以及对生命的患者的生活质量产生重大影响骨折。在患者的骨转移的骨串行监控，ALP与转移性扩散的进展或消退相关[18]。在多发性骨髓瘤中，骨重塑平衡被破坏，并发生溶骨性病变。在多发性骨髓瘤中，破骨细胞形成上调的作用通过抑制成骨细胞活性而放大[19]。骨重塑的变化可以通过检测特异性血清标志物来监测，其中包括1型胶原的羧基末端末端肽，β-crosslaps和骨退化以及骨特异性碱性磷酸酶，骨钙素，I型胶原蛋白的氨基端前肽，和类型的羧基端前肽的脱氧吡啶啉特性I型胶原的骨形成特性[20]。在其中的国家的最先进的治疗策略来恢复平衡骨重塑目的，骨重塑的生化标志物可以减缓骨骼的损伤起到一定的作用。在这种临床情况，宏观ALP的识别变得很重要，以防止不必要的调查和增加总ALP的不正确的解释。

综上所述，我们报道了宏观ALP的与IgG的卡帕MGUS患者的情况下。诊断用途ALP同工酶表征是有价值的，并且可以提供关于潜在的病理的有用信息。宏观ALP的存在可以混淆增加总ALP的解释，并可能导致不必要的调查。这是在疾病状态，如MGUS和多发性骨髓瘤，其可导致病理可导致增加的总ALP尤其如此。

5.学习要点

（1）单独升高的碱性磷酸酶的鉴别诊断是一个挑战，并可能引发多次调查（2）我们与M蛋白的患者报告的第一次，宏观ALP（3）宏观ALP可与多种疾病可以增加ALP共存（4）它检测到宏观ALP的存在是重要的，因为它们可能会导致诊断混淆，导致一些不必要的检查

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

参考文献

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