Hemophagocytic Lymphohistiocytosis(通过)播散性组织胞浆菌病的病人

文摘

Hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)是一种罕见的疾病,其特征是压倒性的炎症级联激活通常伴随着迅速发展和高死亡率。它可能是家族与一个潜在的基因突变或感染,引发了恶性肿瘤和自身免疫性疾病。荚膜组织胞浆菌引起播散性组织胞浆菌病是一种肉芽肿性真菌疾病通常在免疫功能不全的患者不同的临床表现,需要长期抗真菌治疗。我们提出的61岁高龄的免疫功能不全的女性与重要的旅行历史伴随着发烧、全血细胞减少症和肝衰竭引起怀疑通过促使骨髓活检过程。Hemophagocytic数据一致通过和众多封装类似组织胞浆菌属的真菌是可视化。她接受静脉注射(IV)脂质体两性霉素b .依托泊苷化疗和interleukin-1 (il - 1)拮抗剂anakinra延期,以限制她的免疫抑制,和治疗是专注于抗真菌治疗。

1。介绍

Hemophagocytic lymphohistiocytosis是一种危及生命的疾病与炎症相关细胞因子激增导致multiorgan失败。获得通过描述通常在成年患者有明确的触发,如感染、恶性肿瘤、自身免疫状况。这个严重的情况需要及时识别并管理;否则,死亡率极高。通过诊断需要5个以下标准:发热、脾肿大,血球减少影响> 2血统,高甘油三酯血症和/或hypofibrinogenemia, hemophagocytosis骨髓、脾、淋巴结或肝、低或没有自然杀伤(NK)细胞活性,高铁蛋白和可溶性CD25升高(1,2]。通常NK细胞响应中发挥核心作用,细胞内感染。在通过,有一个缺陷在NK细胞反应导致积极的反馈回路不受控制的细胞内感染的和正在进行的免疫激活(2,3]。

组织胞浆菌病是一种地方性霉菌病,是常见的在许多热带国家,南美,以及美国中西部各州。分生孢子的初始接触通常是由吸入呼吸道,和传播通常发生由于活化组织胞浆菌病的二级免疫抑制状态。诊断尿抗原是最敏感的敏感性(90%)和快速的方法。然而,金本位是一种真菌文化可能需要几个星期才能结果。淋巴结、骨髓活检证明组织胞浆菌属酵母形式做出快速诊断(也很有用4- - - - - -6]。播散性组织胞浆菌病确实被描述在过去是通过触发器。然而,在设置一个潜在的感染,通过的管理方法还没有被很好地定义的。播散性组织胞浆菌病是一种暴发性感染需要长期系统性抗真菌治疗。免疫抑制治疗可能加重潜在的感染尤其是组织胞浆菌病通常是看到影响免疫抑制个人如那些艾滋病毒或采取化疗(3- - - - - -5]。在这种情况下报告,我们想讨论的光谱诊断和管理通过和播散性组织胞浆菌病的表现及其治疗。

2。案例展示

一个61岁的女性面对过去的病史对长期用甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎(RA)和英夫利昔单抗与发烧,上呼吸道症状,疲劳、肌痛1周,特别是开始几周后她回来去巴西和巴拿马。她与奥司他韦疑似流感管理经验;然而,她没有她的症状的改善。她被承认在当地医院,她注意到明显肝酶升高血小板减少,国际标准化比率(INR)升高,肌酐。她放在广谱抗生素覆盖(piperacillin-tazobactam、万古霉素、强力霉素和micafungin)以外的医院。针对临床恶化,病人被转移。在演讲中,她注意到警报和面向,tachycardic tachypneic,血压正常的人。胸片显示双肺浸润扩散有关流体和多焦点的肺炎。她pancytopenic,铁蛋白水平升高,和她的外围涂片显示有毒粒细胞肉芽,罕见的夹杂物,Dohle尸体。

差异考虑这个病人是最近的一次旅行,免疫力低下(由于RA治疗)出现不明原因的发热,全血细胞减少症,急性肝衰竭,呼吸窘迫,包括急性病毒性肝炎(a, B, C, E)、巨细胞病毒(CMV)、eb病毒(EBV)等。除了感染,恶性肿瘤的可能性或自身免疫性病因的历史类风湿性关节炎也被考虑在内。她的胸部和腹部计算机断层扫描(CT)显示肝肿大,双边胸膜腔积液,广泛的地面磨光和小叶间隔增厚。针对这样一个广泛的微分在危重病人,她继续广泛的抗生素覆盖如上所述。因为她遇到了8个里面有5个标准通过包括外围涂片发现关于可能的hemophagocytosis,她经验发起丙种球蛋白0.4 g / kg和地塞米松10毫克/米²。

她主动出血静脉注射管网站二次输血与血液凝血障碍,管理产品。她的呼吸状况继续恶化,尽管非侵入式通风,和她明显的缺氧的结果她承认插管的第四天。她是临床稳定后,她接受了骨髓活检。抽出物涂片是阳性hemophagocytosis(图1)。此外,它还显示一些夹杂物高度怀疑为真菌感染的骨髓(图2)。封装与窄崭露头角的积极的基于生物银染色证实敲定播散性组织胞浆菌病(图的诊断3)。尿液组织胞浆菌属抗原被> 25 U /毫升。染色染色、免疫组织化学和聚合酶链反应(PCR)对利什曼虫都是负面的。隐球菌抗原和艾滋病毒检测也是负的。真菌cultures-blood sputum-were派,病人开始静脉注射脂质体两性霉素B(5毫克/公斤)和所有其他广谱抗生素经验都停止了。

自从播散性组织胞浆菌病的病人通过二级,这是决定限制免疫抑制,因此类固醇也停止了。两性霉素启动后,病人稳定和逐步改善临床改善她的肝功能试验和白细胞数(见表1)。

随后,病人患有血小板减少症和瘀斑的皮疹在她的后背和肌酐增加。针对这一点,她转向伊曲康唑9天后与两性霉素治疗。然而,两性霉素中止后,进一步的临床恶化,病人恶化冲击和新的热峰值和消化道出血和播散性血管内凝血(DIC)。她是支持与血液制品,也开始在万古霉素和头孢吡肟的关心新院内感染。由于两性霉素治疗不足,也是可以考虑的,这是恢复招生的17天。不幸的是,尽管她最初的血液反应和积极的治疗措施,她难治性休克,multiorgan失败并最终被她入学的19天。

3所示。讨论

荚膜组织胞浆菌是一种无处不在的双晶的真菌,通常表现为肺部感染。然而,在宿主免疫功能不全的艾滋病毒感染者等可以有系统性蔓延。治疗与肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂,如英夫利昔单抗也能导致机会性感染的风险增加尤其是肉芽肿组织胞浆菌病和肺结核等疾病。播散性组织胞浆菌病的症状通常包括发烧、疲劳、体重减轻、肝脾肿大、淋巴结病,皮肤病变和全血细胞减少症4,6- - - - - -8]。有相当大的重叠与主要通过这些症状,本身和感染可以引发通过。通过模拟各种条件如败血症、急性病毒性肝炎,淋巴增殖性疾病、血栓性血小板减少性紫癜,很难辨认。它的特点是过度刺激但无效的免疫反应特别是在NK细胞。正是因为这种细胞内病原体如EBV,巨细胞病毒,柯克斯氏体属、分枝杆菌、真菌更容易触发通过(9]。通过特征是低/缺席NK细胞活性、细胞毒性细胞功能缺陷,无对手的巨噬细胞的活动。这些激活的巨噬细胞分泌铁蛋白。他们还分泌可溶性白介素2受体(2)也称为CD 25。高浓度的铁蛋白和可溶性CD25可以用来区别于其他模仿2,3]。

在这个病人,建立组织胞浆菌病,之前还有其他潜在的触发等通过被认为是她的底层类风湿性关节炎或恶性肿瘤。虽然控制症状的RA患者,她的确切发病前的免疫状态不清楚记录以来她的CD4和CD8计数或免疫球蛋白水平是不可用的。因此,这个病人收到了5天的丙种球蛋白和类固醇。这是确认感染后停止。起始的化疗与anakinra依托泊苷和il - 1拮抗剂疗法治疗通过也考虑之列,但延期因为病人有显著的改善临床和两性霉素开始后的实验室参数。

从美国传染病学会指南(IDSA)状态,播散性组织胞浆菌病至少需要1 - 2周的脂质体两性霉素B治疗其次是维护为12个月(伊曲康唑10]。最初的改进后,这名患者出现皮疹,肾损伤,血小板减少症是归因于amphotericin-related毒性和病人转向伊曲康唑9天后两性霉素。然而病人继续恶化并DIC和明显的消化道出血。目前还不清楚这种快速下降是由于胃肠组织胞浆菌病两性霉素过早停药之后,两性霉素治疗的毒性,或者脓毒症二次提升到了一个新的医院感染在重症监护病房(11]。

这个病人与micafungin接受经验性抗真菌治疗。事后来看,两性霉素B可能是一个更谨慎的选择与组织胞浆菌属其强劲的抗真菌活性。然而,这种利益需要权衡其不利影响的风险包括输液反应和肾毒性。最终,抗真菌的选择取决于哪种霉菌病被怀疑。在这种免疫功能不全的病人也是一个返回的旅行者,有几个真菌病上的差异,这是具有挑战性的优先。

有有限的数据对免疫抑制治疗的作用和丙种球蛋白的设置一个潜在的感染。在之前的评论中11 histoplasma-associated患者通过,5例接受免疫抑制的(包括类固醇、丙种球蛋白),4死。2的5人没有额外的免疫抑制也死了。虽然有更多的幸存者没有得到免疫抑制组中,作者指出,在动力分析(3]。在另一个回顾60 histoplasma-associated患者通过,9日的19个死亡(47%)和12的41个(29%)幸存者收到依托泊苷或类固醇/丙种球蛋白(12]。

通过- 2004治疗指南建议依托泊苷、地塞米松、环孢霉素A,也鞘内甲氨蝶呤类固醇在选定的病人1,13]。然而,这些协议在很大程度上属于主要通过改编自小儿人口。目前,尚无一致意见关于慢性免疫抑制和延续也开始类固醇或丙种球蛋白在那些通过识别感染引发。

因此,几个相关临床问题和挑战出现在这个病人的管理,如免疫抑制治疗在histoplasma-related通过,两性霉素的最佳时间和管理它的毒性。

4所示。结论

这种情况下报告强调的重要性,意识到通过作为一个来历不明的发热患者的诊断尤其是与全血细胞减少症和肝衰竭有关。早期识别符合诊断标准的患者通过,随后确定触发器和适当管理相同的在确保改善死亡率至关重要的结果在这否则致命的条件。还需要进一步的研究来开发一个健壮的协议治疗成人二级通过尤其是免疫抑制治疗和丙种球蛋白在伴随感染的设置。

同意

因为病人死亡,从家庭成员获得知情同意。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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