致命的腹膜后血肿的病人接受依诺肝素双边肺栓塞

抽象

当深静脉血栓移动到肺部，形成肺栓塞发生静脉血栓栓塞。低分子量肝素在静脉血栓栓塞的治疗和预防的支柱，应迅速启动，由于大量的发病率和死亡率。低分子量肝素的一种罕见的副作用是严重出血，其还承载一个显著的发病率和死亡率。在这里，我们患者中存在的一个致命的腹膜后血肿的情况下被依诺肝素双边肺栓塞治疗。

1.介绍

静脉血栓栓塞(VTE)发生时，深静脉血栓(DVT)迁移到肺动脉，形成肺栓塞(PE)。亚节段性肺动脉栓塞(SSPE)包括亚节段性肺动脉分支，并保留了大血管。依诺肝素是一种常用于治疗和预防PE的低分子肝素(LMWH)。由于缺乏必要的实验室监测、成本低、易于皮下给药，LMWHs是一种高效和流行的治疗选择[1]。由于这些原因，LMWHs是急性期PE治疗的首选初始剂。直接口服抗凝剂(DOACs)，如利伐沙班和阿哌沙班，是另一种流行的PE治疗方法，因为它们起效快，负担得起，口服。DOACs是稳定PE在门诊的首选治疗，但不用于治疗不稳定PE。未分离肝素是血液动力学不稳定PE的首选治疗方法，因为其半衰期较短，且存在一种成熟的可逆性制剂——硫酸鱼精蛋白[1]。

依诺肝素治疗的潜在后果是严重出血，已报道大约每1000名患者3.79 [出现2]。大出血已被定义为需要输血，引起症状的重要器官/体区，因此需要住院，或致命的[2]。尽管非常罕见，病例报告腹直肌鞘与腹膜后血肿继发发展依诺肝素管理的存在。在这里，我们提出了一个病人接受治疗依诺肝素谁开发了腹直肌鞘血肿和随后的致命腹膜后血肿。

2.案例展示

一位50岁的女性呈现给ED近晕厥的投诉在过去的一周。她的既往史包括焦虑症，高血压，偏头痛，抑郁症，和胃旁路10年priorly。她的家是药物阿米替林，氯硝西泮，erenumab，美托洛尔，米氮平，孟鲁司特，myrbetriq，泮托拉唑，罗匹尼罗和雌二醇，它已经开始由病人的PCP1个月priorly。系统审查是积极的恶心和头晕。

相关体检结果为低血压和中度肥胖，体重146.6 kg。尿液分析显示亚硝酸盐和大量细菌呈阳性。初始乳酸为2.8 mmol/L。血红蛋白为12.7 g/dL，红细胞压积为40%。血清肌酐为1.3 mg/dL。胸部/腹部/骨盆CT示双侧亚节段性肺栓子。下肢超声显示右侧股静脉和腘静脉DVT。经胸超声心动图(TTE)未显示右心劳伤，右心房未扩张，左心室射血分数55-60%，左心室肥厚。进行了动脉血气(ABG)，见表1。该HAS-BLED评分1，表明该大出血的风险较低。The aPTT was 26.4 seconds. She was started on therapeutic subcutaneous enoxaparin injections at a dose of 1 mg/kg, totaling 160 mg twice daily. Despite fluid resuscitation, the patient remained hypotensive and was admitted to the ICU for vasopressor support, anticoagulation, and intravenous antibiotics.

在接下来的48到72小时，患者改善并且被移动到一般医学地板。然而，在第8天，患者突然的发展，深刻性低血压需要双加压的支持。CBC revealed a hemoglobin of 5.2 g/dL and hematocrit of 16.7%. An ABG revealed a pH of 6.95 and lactate of 14.3 mmol/L (Table1)。重复CT成像显示右路腹直肌鞘和骨盆血肿推定为腹壁下动脉起源的（图1)。的线圈栓塞用的容器的结扎成功执行。

在接下来的24小时，患者尽管双重加压支撑保持血流动力学不稳定的，需要重复成像，其显示一个新的左腹膜后血肿（图2)。CT影像和诊断性血管造影无法找到腹膜后血肿的来源。由于严重的血流动力学不稳定和不确定的出血来源，该病人被认为是一个糟糕的手术候选人。在接下来的3天，病人需要三重加压治疗和大量输血方案恶化失血性休克。用鱼精蛋白、维生素K、去氨加压素和氨甲环酸逆转抗凝的尝试均不成功。病人两天后死亡。

3.讨论

依诺肝素是VTE的治疗和预防中常用的LMWH。荟萃分析发现，LMWH具有大出血率较低相比初始VTE治疗期间静脉内肝素和皮下普通肝素[3]。如果出血位于腹膜后或头盖骨内，或者出血导致输血、住院或死亡，则被认为是严重出血[4]。腹膜后出血占所有不良出血事件的1% [4]。虽然在肾功能不全患者多见，腹直肌鞘与腹膜后血肿的稀有性使成熟的结论难以[五，6]。

诊断多由CT影像证实[7]。治疗方法包括补液，输血，FFP，并停止抗凝治疗。鱼精蛋白的管理有逆转LMWH [40-70％的有效性值得怀疑的好处8]。如果保守治疗失败，如果出血的血管被确定手术干预，可以探索[7]。

在这里，人们认为的依诺肝素注射刺穿患者的腹壁下动脉。已经有继发于肌内组织或依诺肝素腹壁下动脉的意外注入腹直肌鞘血肿发展的许多报告[9，10]。该患者的腹直肌鞘血肿不存在于在ED进行初始CT成像但依诺肝素开始后8天的CT成像变得明显。这船是幸运能够被识别并成功线圈栓塞。然而，最终致命腹膜后血肿处于部分肝素患者腹直肌鞘血肿的栓塞期间很可能继发于股动脉插管。

它也有可能停止患者的抗凝引起临床恶化。依诺肝素被中断了，患者在第8天然而急性低血压的情况下开发大出血后，它可能是可能的，与双边亚段肺栓塞而住院期间固定可能恶化的根本肺栓塞和/病人停止抗凝or elicited formation of a new PE from one of the patient’s proximal DVTs. Regardless, this patient developed a massive retroperitoneal hematoma and ultimately died of complications from hemorrhagic shock.

皮下依诺肝素注射的适当管理依赖于夹持皮下组织的区段和注射针头插入分离区。一些从业者可以通过简单地压入前腹壁无隔离安全的皮下脂肪垫管理注入。这样的技术可以压缩所述浅层脂肪，并导致肌肉内组织或血管的注射。在图1，我们表现出相对于典型的依诺肝素注射用针的长度该患者的腹壁下动脉的深度。这示出了常规依诺肝素注射刺穿腹壁下动脉如果不能正确给药的合理性。

4。结论

当务之急是要密切监测血流动力学不稳定和依诺肝素的患者与潜在出血症状的变化。另外，关于管理的医务人员提供适当的培训是在预防并发症至关重要。虽然数量很少，低分子量肝素如依诺肝素可能会沉淀，可能有助于发病率和死亡率血液学不良事件。

的利益冲突

作者声明，他们没有利益冲突。

参考文献

1. g.y.h. Lip, r.d. Hull, T. Post静脉血栓栓塞症：抗凝启动（第10天），UpToDate的，沃尔瑟姆，MA，USA，2020
2. N. Rein的J.S。比德尔曼，F. J.M。米尔等人，“大出血不同的低分子量肝素剂的风险：在急性静脉血栓形成治疗的12名934一组患者的研究中，”血栓与止血卷。15，没有。7，第1386至1391年，2017年。视图:出版商网站|谷歌学术
3. L. Robertson和L. E. Jones，“固定剂量皮下低分子量肝素与调整剂量未分离肝素在静脉血栓栓塞的初始治疗中的对比，”系统评价的科克伦数据库没有。2，2017年。视图:出版商网站|谷歌学术
4. R. D.沙，S.纳加，C.J。尚利，和R. J. Janczyk，“影响抗凝患者自发出血腹膜后的严重程度的因素，”美国科学杂志卷。195，没有。3，第410-413，2008。视图:出版商网站|谷歌学术
5. T.的Ahuja，J.阿特舒勒和J.帕帕多普洛斯，“风险因素出血依诺肝素，达比加群和磺达事件住院的患者肾功能损害的不同程度，”药学杂志健康护理系统卷。4，没有。3，第2376至2419年，2017年。视图:出版商网站|谷歌学术
6. dr . D. D. DeCarolis, J. G. Thorson, M. A. Clairmont, A. M. Leuthner, T. S. Rector, G. J. Johnson，“依诺肝素在中度肾功能损害患者中的疗效，”内科医学档案卷。172，没有。22，第1713-1718，2012。视图:出版商网站|谷歌学术
7. 依诺肝素致自发性腹膜后大量血肿致死亡美国中华急诊医学杂志卷。32，没有。12，第E1-e1559，2014。视图:出版商网站|谷歌学术
8. M. C. Lee, F. Nickisch, R. S. Limbird，“依诺肝素治疗原发性全髋关节置换术后肺栓塞时腹腔后大量血肿:病例报告和文献回顾，”该杂志置换术第21卷，no。2006年，第1209-1214页。视图:出版商网站|谷歌学术
9. M. Kayrak，A Bacaksiz和M. Yazici，“是从老年人腹壁安全注射依诺肝素？：腹直肌鞘血肿的一种致命的情况下，”加拿大家庭医生卷。54，没有。9，第1246至1248年，2008年。视图:谷歌学术
10. S. J.浏览量，S. H.耶鲁大学，和J. J.马扎，“腹直肌鞘血肿急性腹痛的原因，”美国家庭医生卷。64，没有。64，第1681至1682年，2001。视图:谷歌学术

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