解决低资源国家新生儿溶血性贫血病因诊断的挑战:一例报告

摘要

背景。新生儿溶血的诊断是一项简单的练习。然而，其病因的诊断可能非常具有挑战性，特别是在实验室能力有限的低资源国家。我们报告的情况下溶血性贫血发作开始在新生儿期，其中的触发因素，对乙酰氨基酚的感染，是有争议的。

1.案例展示

一个3个月和2天大的男婴因为贫血被转到大学医院的血液科。

病人是一个简单的足月妊娠产品。他的病史显示新生儿黄疸在5天的生命和2次急性贫血后，分别在1和2个月发热流鼻涕。他们需要输血(每次80毫升)和退热剂(对乙酰氨基酚每6小时10毫克/公斤，如果需要)和第二次发作的经验抗生素(阿莫西林每5天每12小时50毫克/公斤)。疟疾涂片呈阴性。血红蛋白s电泳阴性，血红蛋白F率为12%，1月龄正常。

由于溶血性贫血在最后一次发作后32天再次发生，婴儿被转到大学医院的血液学诊所(2019年6月12日)。

体检时，病人身体健康，充满活力和活力。他的直肠温度是36.6摄氏度。脸色苍白，但没有黄疸。血压129/88 mmHg，脉搏120次/分，脾脏增大，肝未肿大。其余的身体检查都很平常。

检查后，我们进行了几次血液检查(表1)。最初的薄涂片显示了红细胞内的微小包涵体。11%的病人的红细胞被寄生虫感染恶性疟原虫。疟疾速递试验呈阳性恶性疟原虫。根据寄生虫血症和贫血对重症疟疾进行了诊断。母亲的检测也呈阳性恶性疟原虫。开始对母亲和婴儿使用青蒿琥酯IV (3 mg/kg/j)进行为期3天的抗疟治疗。经过三天的抗疟治疗，婴儿的涂片被重复。结果仍然是积极的恶性疟原虫(1%的红细胞被感染)。我们决定将抗疟治疗延长7天。我们要求进行更多的实验室研究来调查溶血性贫血的原因。血红蛋白s第二次电泳阴性，直接抗球蛋白试验阴性。葡萄糖6磷酸脱氢酶在3.1 U/GHb水平较低(6.6 ~ 17.2)。表格1。我们的结论是，病人是葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷(G6PD)。疟疾是引起溶血性贫血的主要诱因。

在2019年7月17日的随访中，没有发现任何改善。血红蛋白水平为6.9 g/d，溶血持续(见表)1)。该家庭否认有任何发热或药物摄入。我们仔细检查了婴儿接触的环境因素(如萘球)，以及婴儿母亲的饮食和药物摄入，因为她是母乳喂养的。采访显示，这位母亲自怀孕以来一直在用扑热息痛自行治疗偏头痛，并且出现过两次疟疾发作。我们停用了扑热息痛，并安排婴儿进行随访。

病人于4周零3天后求诊。血红蛋白率正常，无溶血生物学征象。

2.讨论

这个病例显示了在撒哈拉以南非洲新生儿溶血性贫血的病因诊断的困难。这些困难不仅与诊断能力的限制有关，而且与病例的复杂性有关。(1)目前还不清楚病人是否患有先天性疟疾或在出生后感染。先天性疟疾的定义是，在新生儿出生后的第一个星期内，由于母胎转移寄生虫，在新生儿的脐带或外周血中存在疟原虫无性繁殖阶段[1]。在疟疾流行的地区，有症状的疟疾感染是罕见的，因为胎盘是有效的屏障，产妇的抗体和血红蛋白F [2,3.]。据报道，可能需要3 - 4周的时间，先天感染婴儿才会出现症状[4]。与疟疾有关的新生儿黄疸通常与发热、易怒和肝脾肿大有关。先天性疟疾的特征是低寄生虫血症，由于在低资源国家用作诊断工具的疟疾涂片往往是阴性的，因此常常漏诊。的存在恶性疟原虫母亲的血液和怀孕期间的疟疾史与先天性疟疾的假设一致。聚合酶链反应技术在检测低寄生虫密度方面非常敏感，如果在刚果可用，将有助于我们的初级保健和我们的初始管理的修订。重复的疟疾涂片在3个月大时显示阳性。高密度的恶性疟原虫可能是疾病的进展或新的污染的结果。严重的疟疾在婴儿人群和G6PD缺乏症人群中是罕见的[5]。马里的一篇文章研究了G6PD缺乏症和严重疟疾之间的关系，并报道G6PD缺乏症对半合子雄性严重疟疾具有高度显著的保护作用，但对杂合子雌性则没有这种作用[6]。(2)对仅由疟疾引起的获得性溶血性贫血的诊断进行了修订，因为尽管进行了抗疟治疗，贫血仍然是持续性的。在撒哈拉以南的非洲地区，x -连锁疾病的常见表现是由一种因子引发的急性溶血性贫血。在危机期间，血红蛋白率通常会恢复正常[6]。在婴儿的男性同胞中，在危重期和无急性溶血性贫血期之间贫血的持续存在导致了G6PD缺乏症诊断的延迟。由于他在分娩过程中股骨骨折，儿科医生评估了创伤导致的新生儿非免疫溶血性贫血。黄疸与血肿吸收有关。反复的溶血发作导致了诊断。送往法国的血样有助于诊断G6PD缺乏症。(3)急性溶血性贫血的触发因子的性质尚不清楚。尽管进行了疟疾治疗，病人还是不停地溶血。回顾了潜在的触发因素。没有接触环境因素如萘球或与饮食有关的原因。这位母亲完全是在母乳喂养。她报告了怀孕期间服用扑热息痛的情况。扑热息痛或扑热息痛不是一种氧化剂。它不被认为是一种能引起急性溶血反应的药物。然而，我们通过Pubmed的数据库发现了2例服用扑热息痛后出现溶血危机的报告[7,8]。作者认为，G6PD缺乏症患者对药物摄入的个体间反应可以解释这一事实。同一种药剂可能引起一个病人的溶血，而不会引起另一个病人的溶血。差异不仅来自遗传等多种因素，也来自肝酶的成熟[9]。在我们的病例中，尚不清楚急性和长期贫血是否与母亲服用扑热息痛有关。然而，自从母亲停止服用扑热息痛后，溶血就消失了。

在这一阶段，我们可以陈述如下:(一)贫血为溶血性和再生性，不包括再生障碍性贫血。(b)在G6PD缺乏症中不常见的溶血性贫血持续时间较长。G6PD基因型研究，如果可用，将是有益的。(c)高胆红素血症最初是溶血性的，后来逐渐混合，没有肝酶升高，从而消除了肝病，治愈了慢性溶血性贫血。(d)重复血红蛋白电泳正常。

这一观察突出了三点:(1)我们不仅需要建立我们的诊断能力，而且还需要在刚果开发和实施新生儿G6PD筛查项目，那里的发病率理论上很高。(2)有必要为新生儿黄疸和急性溶血性贫血的诊断和治疗制定指导方针。(3)在疟疾流行的刚果，出现发热的所有新生儿都应怀疑有先天性疟疾。在没有PCR技术的情况下，应重复进行疟疾涂片和疟疾快速检测。早期诊断可以防止不必要的抗生素使用和避免疟疾的进展。

3.结论

G6PD缺乏症是刚果婴儿在症状不典型时经常被漏诊的一种情况。G6PD缺乏症应作为新生儿黄疸或溶血性贫血的鉴别诊断。

同意

本病例报告的出版获得了患者父母的书面知情同意。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Lydie Ocini Ngolet起草了论文。Josue Simo Luokdom、Nelly Guembo和Thibault Oko帮助诊断。所有作者阅读并认可了最终论文。

致谢

作者感谢Ngenyi Ousman女士在翻译和编辑手稿时给予的帮助。

参考文献

1. u 'Allessandro, D. Ubber, K. Homeed等人，“6个月以下的婴儿患疟疾——这是一个医疗需求未得到满足的地区吗?”《疟疾杂志》上，第11卷，第4400页，2012年。视图:谷歌学术搜索
2. C. Menendez和A. Mayor，《先天性疟疾:妊娠期疟疾最不为人知的后果》胎儿和新生儿医学研讨会，第12卷，no。3、207-213页，2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. “葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏与肯尼亚儿童疟疾和其他疾病的风险:病例对照和队列研究，”《柳叶刀》血液学，第2卷第2期10页，e437-e444, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. 《布隆迪农村先天性疟疾的流行与诊断:一项跨部门研究》，J. Stassijns, W. Van Den Boogaard, P. Pannus等人，《疟疾杂志》上，第15卷，no。443页，1-6页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. A. K. Ouattara, P. Yameogo, B. Diarra et al.，BMC医学遗传学，第18卷，2017年第2-8页。视图:出版商的网站
6. A. Guindo, R. M. Fairhust, O. K. Doumbo等人，“x连锁G6PD缺乏症保护半合子的雄性，但不保护杂合子的雌性免受严重的疟疾，”公共科学图书馆进医学院3月，第4卷第1期3,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. K. R. Dobbs和A. E. Dent，“疟原虫疟疾和抗疟抗体在生命第一年，”寄生虫学第143卷第1期2、第129-138页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. c.s. Bartsocas, j.d. Schulman和L. Corash，“在G6PD缺乏症中，对乙酰氨基酚会引起溶血吗?”Acta Haematologica，第67卷第1期。1982年第228页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. M. Olivier, T. Coton, C. Badens等，“纯合子G6PD缺乏症和丙帕他胺引起的溶血，”Haematologica，第86卷，第987-988页，2001年。视图:谷歌学术搜索

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