诱导化疗治疗急性髓系白血病后，特发性的致命高氨血症

抽象

特发性高氨血症是急性白血病或骨髓移植中发生的罕见但可能致命的并发症。一些具体的抗癌药物的作用，可以讨论，但高氨血症的病因通常是多方面的。我们报告一个40岁的女人谁开发致命的特发性高氨血症诱导化疗后两周与伊达比星，aracytine为急性髓系白血病的情况。尽管重症监护管理和肾外epuration，病人被宣布血氨症发病后脑死亡两天。

1.简介

特发性高氨血症(IHA)在20世纪80年代首次在急性白血病诱导化疗后被描述[1]。它还在接受骨髓移植或患有多发性骨髓瘤患者中偶有报道[2-4]。该并发症与化疗开始后，一些延迟常发生，在没有基础肝病的。在可能与IHA相关的药物，阿糖胞苷已被频繁引用[1，五]。正如在这里报道的观察，其他促发因素的作用也可以进行辩论。肠外营养或肠道微生物增殖的可能参与了讨论。

2.病例报告

一个40岁的女人没有既往病史，住进了血液科渐进疲劳和2-3级呼吸困难，其1个月出现之前。在体检时发现在一般情况良好的患者，但极端的苍白。Laboratory investigations revealed hemoglobin 5.8 g/dl, white blood cell count 6040/mm³ with 36% blasts, and platelet count 58,000/mm³. Liver function tests were normal. The diagnosis of acute myeloid leukemia (AML) with inv(16)(p13.1q22), CBF-MYH11 (FISH analysis) was obtained. The induction chemotherapy included idarubicin 12 mg/m²(第1-3天)和花生四烯200mg /m²（1-7天）。急性髓性白血病（AML）与INV（16）（p13.1q22）的诊断，获得CBF-MYH11（FISH分析）。第6天，化疗开始后，病人出现发热中性粒细胞减少与哌拉西林/他唑巴坦开始经验性治疗。她开发阿糖胞苷引起的皮肤损伤和腹水弥漫全结肠炎。This was confirmed by the findings of the contrast-enhanced abdomen computed tomography (CT) that showed a major oedematous involvement of the caecal mucosa (22 mm) and of the right colonic mucosa; there was also a diffuse distension (3 cm diameter) of the small intestine with a thickening of the last loops (Figure1)。由于这一腹部并发症，肠外营养(Aminomix Novum 3, Fresenius, 1500ml /day，相当于12gn)开始于第10天。患者于第13天因心动过速、低血压和呼吸窘迫转到重症监护室(ICU)。腹部因没有排便声而膨胀。患者神志清醒，有方向感，神经测试正常。胸部x线检查未发现肺炎。动脉血气分析显示pH为7.30,pCO₂32 mmHg, and bicarbonate 20 mmol/l. Serological testing for HBV and HCV antibodies was negative; CMV IgG were >500 U/l. Antimicrobial therapy was switched for ceftazidime and vancomycin after the identification of肠球菌都有效支气管肺泡灌洗和血液培养。血流动力学保持稳定，而不需要升压药，反复血培养无菌。大便培养发现革兰氏阳性菌丛，但没有艰难梭菌也没有其他病原体，限制了粪便的培养不重复。在第16天，有一个意想不到的意识障碍导致插管的昏迷进展。血浆氨氮为688μ摩尔/升，与其他相关的实验室研究显示在表1。腹部超声检查中排除的门体分流的存在。大脑计算机断层扫描并没有表现出脑水肿。The electroencephalogram confirmed severe slowing of electrical activity (delta waves, 4 Hz), but without triphasic waves. Analysis of serum amino acids revealed high levels of glutamine, low levels of citrulline, and normal levels of ornithine. There was an extremely high glutamine concentration (7976 μ摩尔/升）到脑脊髓液（CSF）。肠外营养被打断，没有肠内营养的任何可能性。连续静脉血液滤过（CVVH）启动并完成了间歇性血液透析，而对氨清除显著疗效。The patient received also intravenous carnitine supplementation (100 mg/kg/d), lactulose intrarectally, and two doses of rifaximin 550 mg via the nasogastric tube. Coma persisted, with a Glasgow Coma Scale score at 3/15 and delta-wave coma but no seizure activity at repeat EEG. Other causes of encephalopathy were excluded (uremic or sepsis-associated encephalopathy, infectious encephalitis, etc.). According to clinical and electrophysiological criteria, the patient was declared brain dead on day 18 after the start of chemotherapy. At postmortem examination, the liver architecture appeared relatively well preserved with about 10–20% of the hepatocytes presenting ballooning and nuclear loss in the pericentrolobular area. There was no evidence of intestinal necrosis.

3.讨论

这名患者诱导化疗的基础上，结合阿糖胞苷，伊达比星治疗最近被诊断AML开始后，出现严重的高氨血症性脑病小于3周。这种延迟是谁开发的第21天，类似的临床症状当然话说接受大剂量阿糖胞苷和米托蒽醌为AML，并与其他文献的情况一前一后的情形相一致，即使较短的延迟（几个小时）偶尔观察[6，7]。IHA的在接受化疗的急性白血病患者的真实发生率是未知的，作为氨的水平通常不无症状患者中测量，但是在最大文献系列达到2.4％[8]。这些案件大部分发生在没有严重肝功能障碍和高氨血症的其他原因也可以排除。因此，这种高氨血症通常分类为特发性[1，2]。然而，我们可以假设，大多数系统性氨池在胃肠道中最初生成，这是有可能在目前观察的情况。其临床表现通常的特征在于中枢神经系统功能障碍急进性症状，包括昏迷和癫痫发作[9]。预后通常极差，死亡率约80％[1，2]。在尸检，脑肿胀和脑疝通常观察到的。我们的观察证实在CSF高谷氨酰胺水平的存在;作为氨的代谢物，谷氨酰胺的细胞内积累可以是负责与星形胶质细胞肿胀渗透效应[1]。肝脏通常没有预先存在的疾病。肝的超微结构改变与雷耶斯综合征不同，通常表现为充血、脂肪浸润和胆汁淤积。

高血氨症的起源可能是多因素。阿糖胞苷本身通过脱氨基作用的代谢过程非常轻微有助于氨生成[4]。在其他化疗药物中，5-氟尿嘧啶(5-FU)在某些情况下也与高氨血症有关[6]。然而，氨是5-FU代谢的产物，高氨血症的临床过程通常是短暂的、良性的。l -天冬酰胺酶也常常与IHA有关，其机制也未完全了解[10]。没有足够的证据证明先天性代谢紊乱是高氨血症的原因。对于通过血浆氨基酸测定探索的患者，没有明确的轮廓。在我们的病例中，由于血浆中瓜氨酸水平较低，但血浆中鸟氨酸和精氨酸水平正常，缺乏精氨酸琥珀酸，以及正常尿中乳清酸水平，因此不太可能出现尿素循环缺陷[11]。我们的病人也没有预先存在的先天性肝脏疾病的证据（威尔逊氏病，例如）。一些额外的促发因素的作用还可以被讨论。其中，败血症，脱水和氮通过肠外营养负荷通常发现存在于我们的病人[1，9，12]。与回肠相关的微生物增殖也可以增加氨的生产[13]。由于脲酶生产菌，如高氨血症的报告克雷伯菌属，普罗透斯。，棒状杆菌,葡萄球菌属。通常发现，而肠球菌都有效是不是经常被引用[14]。

几种策略已经提出了控制高氨血症（表2）15]。一些药理学药物(苯甲酸钠和苯乙酸钠)已被提出，以促进消除氨，其结果各不相同[16]。除捕氨药物外，应尽早进行血液透析，以促进氨的排出[17]。有人建议，继续透析，直到血液中氨浓度已降至低于200 μ摩尔/升的时间段至少24小时的。连续静脉血液滤过（CVVH）是一种可能替代血液透析。即使它出现比血液透析效果较差，CVVH是可以维持一段较长的时间，并可能清除新产生氮[连续方法18]。然而，这些技术可以通过氨生产过剩的限制。分子吸附再循环系统（MARS）是基于白蛋白透析的epuration技术。它可以促进胆红素，胆汁酸，氨和细胞因子的消除。它已在左旋门冬酰胺酶相关的高氨血症的情况下，已经使用了一些疗效[19]。充足的营养支持是避免蛋白质分解代谢或蛋白质摄入过多的肠外营养是必不可少的。应避免使用任何药物损害肠道蠕动。最后，一个菌株的长期口服给药的（SF68）肠球菌都有效能够减少在肝硬化患者和正常饮食摄入氮[单个研究生产氨的和脑病的严重程度20]。其他菌株（乳酸杆菌，双歧杆菌等）已经使用相同的益生菌的方法[测试15]。

同意

从亲属签署知情同意书。

利益冲突

作者宣称，有感兴趣的关于这篇文章的发表任何冲突。

作者的贡献

克里斯托夫安杰洛和Edwige博利特写文章。玛丽·弗朗索瓦·文森特进行专门的实验室调查。米娜Komuta进行事后分析。菲利普Hantson和妮可Straetmans监督病人的管理和修订的文件。

参考

1. A. J. Watson, J. E. Karp, W. Gordon Walker, T. Chambers, V. R. Risch，和S. W. Brusilow，“成人瞬态特发性高氨血症，”柳叶刀卷。326，没有。8467，第1271至1274年，1985。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
2. S. M.戴维斯，E. Szabo的，J.E瓦格纳，N. K.拉姆齐和D. J. Weisdorf，“特发性高氨血症：骨髓移植的频繁的致命并发症，”骨髓移植卷。17，没有。6，第1119-1125，1996。查看在：谷歌学术搜索
3. L.群，王C.和L莱维特，“多发性骨髓瘤的高氨血症脑病”新英格兰医学杂志卷。346，没有。21，页。1674年至1675年，2002年。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
4. P.精细，K.阿德勒和D. Gerstenfeld，“高剂量化疗后特发性高氨血症，”美国医学杂志，第86卷，no。1989年第629页。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
5. 中州。陈,T.-J。邱,Y.-N。许,彭译葶。“急性淋巴细胞白血病患者用长春瑞滨、托泊替康和顺铂化疗后特发性高氨血症，”血液/肿瘤和干细胞治疗，第3卷第3期4、第199-202页，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
6. K. H. METZELER，S. BOECK，B. Christ等，“后剂量密集诱导化疗的急性髓性白血病特发性高氨血症（IHA）：病例报告和文献复习，”白血病研究卷。33，没有。7，第E69-E72，2009。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
7. C. C.廖，H. M.王，C. H. Wang等人，“在谁与脱水和感染的并发症接受5-氟尿嘧啶持续输注癌症患者短暂的高氨血症性脑病的风险，”抗癌药物，第10卷第1期。3，第275-281页，1999。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
8. R. B. Mitchell, J. E. Wagner, J. E. Karp等，“大剂量化疗后特发性高氨血症综合征:9例回顾”美国医学杂志卷。85，没有。5，第662-667，1988。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
9. L.诺特，T. J.价钱，K.皮特曼，K.帕特森，和J.弗莱彻，“高氨血症脑病：以下化疗神经功能恶化的一个重要原因，”白血病和淋巴瘤卷。48，没有。9，第1702至1711年，2007年。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
10. J. V. Leonard和J. D. S.凯，“急性脑病和高氨血症治疗复杂化与天冬酰胺酶急性淋巴细胞白血病，”柳叶刀卷。327，没有。8473，第162-163，1986。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
11. A. Laemmle, D. Hahn, L. Hu等，“高氨血症和高剂量化疗和自体造血干细胞移植后的碳氨酰基磷酸合成酶1 (CPS1)缺失”分子遗传学和代谢卷。114，没有。3，第438-444，2015。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
12. S.小林，M.伊藤，H. Sano等人，“特发性高氨血症，在初诊白血病的患者类固醇初始治疗期间开发的，”儿科血液学/肿瘤学杂志卷。37，没有。6，第E361-E363，2015。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
13. E. A.琼斯，A.克雷吉，A.S。Tavill，G. Franglen和V. M. Rosenoer“在肠停滞循环综合症蛋白质代谢，”肠道卷。9，没有。4，第466-469，1968。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
14. K.大辻，S. Simizu，T. Endo等人，“用高氨血症传染性肠炎的情况下，”杂志UOEH的卷。39，没有。4，第271-276，2017。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
15. S. Matoori和j - c。Leroux，“治疗高氨血症的最新进展，”高级药物递送评论卷。90，第55-68，2015年。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
16. M.罗萨里奥，S.L. Werlin和S. J.劳尔，“化疗后高氨血症性脑病，”临床胃肠病学杂志卷。25，没有。4，第682-684，1997。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
17. 贝瑞，布利奇，纳撒森等人，“在心肺移植术后高氨血症昏迷患者中成功地使用替代废氮剂和血液透析，”神经病学档案卷。56，没有。4，第481-484，1999。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
18. K. Y.黄，S. N.黄，S. Y.榄，S.担，和N. S.蔡，“氨清除由腹膜透析和连续静脉血液透析滤过，”小儿肾脏病，第12卷，no。1998年第589-591页。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
19. G. Beziat，S. Tavitian，M.皮卡德，S. Faguer，C. Recher，和F.于盖，“L天冬酰胺酶的多种严重毒性和在成年患者的急性淋巴细胞白血病的诱导治疗期间他们的创新管理，”病例报告血液学卷。2019年，文章编号9086570，6页，2019。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
20. C. Loguerci, R. Abbiati, M. Rinaldi, A. Romano, C. D. V. Blanco, and M. Coltorti, “Long-term effects of Enterococcus faecium SF68 versus lactulose in the treatment of patients with cirrhosis and grade 1-2 hepatic encephalopathy,”中华肝脏病杂志，第23卷，no。1，第39-46页，1995。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索

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