非典型溶血尿毒综合征急性A型主动脉夹层

抽象

非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)是一种与血栓性微血管病(TMA)相关的疾病，表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤(AKI)的三联征，由补体系统的不可控激活引起。我们报告一例61岁的妇女急性a型主动脉夹层后发展为aHUS。在使用补体抑制剂eculizumab治疗后，aHUS的血液学疾病得到改善。当患者在临床上出现微血管病溶血性贫血、血小板减少和心血管手术后肌酐水平升高的三联征时，考虑aHUS是很重要的。

1.简介

非典型溶血性尿毒症综合征(aHUS)与血栓性微血管病(TMA)有关，其临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾损伤(AKI)，而shiga产毒阴性大肠杆菌（STEC），血栓性血小板减少性紫癜（TTP），和其它TMA有关的疾病，如自身免疫性疾病[1]。

主动脉夹层开发由于主动脉的内膜的撕裂和主动脉壁内的出血，导致其清扫。主动脉夹层的危险因素是高血压，血脂异常或结缔组织病症，如马凡综合征。根据斯坦福分类，它被分类为类型A和基于升主动脉是否涉及B型。急性A型主动脉夹层（ATAAD）是危及生命的，需要紧急开放式手术修复。尽管急诊手术，早期死亡率约20％[2]。由于ATAAD本身和外科治疗，包括体外循环、低温诱导或下体循环停止技术，是高侵袭性的，出血可引起贫血和血小板减少，而灌注不良或手术应激可引起AKI。然而，aHUS跟踪ATAAD尚未被报道。我们报告的第一例61岁的妇女ATTAD后发展为aHUS。

2，案例展示

一位61岁的妇女，有高血压未经治疗的历史，向当地医生提出突然背痛。经增强计算机断层扫描(CT)诊断为ATAAD，发现从Valsalva窦至终末腹主动脉存在广泛未闭的假腔，左侧肾脏强化不良(图)1)。超声心动图显示中度主动脉瓣关闭不全（AR）。她被转入我院。我们进行了全弓置换和低温下的主动脉瓣膜合缝的再悬浮（最低直肠温度为25.7℃），并使用体外循环和选择性脑灌注下半身停循环。我们输血6个单位的红血细胞（RBC），26个单位新鲜冷冻血浆（FFP）的，并且在手术过程中20个单位的血小板浓缩物（PC）的。

术后第1天，血小板计数由116×10下降^3./µl到28×10^3./µ我们输了20台PC。术后第2天，她的血小板计数没有增加。术后第3天，血小板计数进一步下降至8×10^3./µ她的肾功能恶化了。同一天，我们在她的血液涂片中确认了分裂细胞。我们立即咨询了血液学小组，诊断为血栓性微血管病(TMA)，我们开始了血浆置换(PE)和血液透析(HD)。因此，我们调查HUS和TTP是TMA的主要原因。虽然PE增加了血小板计数，但肾功能没有改善，分裂细胞继续增加。溶血性尿毒综合征(HUS)和TTP均为阴性，这两种情况均被排除在外。此外，她的病史、体格检查和实验室数据均不提示有其他tma相关疾病(见表)1)。我们在术后第14天诊断她为aHUS，并立即开始使用eculizumab治疗，之后溶血性贫血和血小板减少症好转，不需要进一步使用eculizumab或输血支持。但肾功能未恢复，需要维持性血液透析。数字2显示术后临床过程。随后，病人被转到另一家医院进行康复治疗。手术一年后，她死于多器官衰竭。

3.讨论和结论

表现为TMA三联征，如微血管病溶血性贫血、血小板减少、AKI, STEC感染阳性的患者诊断为溶血性尿毒综合征[3.]。相反，出现TMA、血小板反应蛋白1型基序13 (ads -13)的崩解蛋白样和金属蛋白酶正常活性小于10%或抗ads -13抗体阳性的患者被诊断为TTP。此外，TMA检测STEC感染、TTP阴性的患者，以及其他已知的TMA原因，如钙调神经磷酸酶抑制剂、西罗莫司、抗vegf药物、移植、钴胺素缺乏和自身免疫性疾病，临床诊断为aHUS [1]。aHUS是补体系统在替代途径中不受控制的激活，引起微血管血栓形成和血管内皮损伤，进而引起微血管病性溶血性贫血、血小板减少和AKI。基因突变的补体系统蛋白质，如CFH,C3,CFI,MCP,循环流化床和THBD记录在aHUS的患者[4]。aHUS是一种罕见疾病，估计发病率为每百万人0.2-2例[5]。对于TMA和aHUS的一些定义已经出版。简言之，aHUS中的诊断是基于TMA和阴性结果的三单元组为STEC-HUS，TTP，以及其它TMA-相关疾病，如自身免疫性疾病制成。

发布报告显示预后较差，33％-40的aHUS患者的死亡％或在急性期进展至终末期肾病（ESRD）和高达65％的病例发展到终末期肾病或1年内死亡。传统上，aHUS的治疗一直是PE。然而，最近的一项研究表明与依库珠单抗的aHUS的成功治疗后，人源化单克隆抗体，在替代途径结合至C5和抑制促炎细胞的C5a的产生和C5b-9。依库珠单抗已被确立为所述第一线治疗的aHUS [6]。

在这种情况下，多个因素，如疾病本身和手术应激，包括低温，体外循环和下半身停循环，可能引发不受控制的补体激活。尽管TMA黑社会的表现在与PE立即治疗，血小板减少改善，但裂的进展没有得到解决。此外，依库珠单抗治疗后10天没有额外输血PE起始抑制溶血性贫血的进展;然而，她的肾功能没有足够的恢复。调查的aHUS的基因突变是需要的aHUS的明确诊断时，患者已经被临床诊断为aHUS的;然而，在补体基因的特定突变中的临床诊断与aHUS的[40％患者没有确定5]。在这种情况下，没有明显的基因突变CFH,C3,CFI,MCP,循环流化床和THBD与aHUS的关联被检测到(表2)。

据报道，一些aHUS在移植手术后出现，包括心脏移植[7]。相反，只有2例在非移植心脏手术后发生aHUS [8,9]。虽然Saltzman等报道了5例心脏直视手术后发生TTP的病例，但在这5例病例中，有4例的ADAMTS-13水平为>10%，anti- adam13抗体水平处于正常水平[10]。根据目前的诊断标准，这四种情况下可能已经开发的aHUS。

这是继ATAAD的aHUS的首例报告。如果患者舱单TMA治疗急性主动脉夹层中的黑社会，以及相关的诊断检查必须进行的aHUS必须怀疑。

利益冲突

作者没有需要披露的利益冲突。

致谢

作者感谢Editage (http://www.editage.com）编辑和审查本稿件为英语。

参考

1. M. Scully和T. Goodship，“我如何治疗血栓性血小板减少性紫癜和非典型溶血性尿毒症综合征”，英国血液学杂志，第164卷，no。2014年，第759-766页。查看在：出版商的网站|谷歌学者
2. A. Evangelista, E. M. Isselbacher, E. Bossone等，《急性主动脉夹层国际注册的见解:20年临床合作研究经验》，循环第137卷第2期2018年，第1846-1860页。查看在：出版商的网站|谷歌学者
3. r.k. Mody, r.e. Luna-Gierke, t.f. Jones等，《小儿腹泻后溶血性尿毒症综合征的感染:与鉴别志iga毒素产生相关的因素》大肠杆菌”儿科和青少年医学档案第166卷，no。10，第902-909页，2012。查看在：出版商的网站|谷歌学者
4. “散发性和家族性aHUS中遗传补体异常的相对作用及其对临床表型的影响”，M. Noris, J. Caprioli, E. Bresin等。美国肾脏学会临床杂志第5卷，no。10, 1844-1859页，2010。查看在：出版商的网站|谷歌学者
5. V. Fremeaux-Bacchi, F. Fakhouri, a . Garnier等人，“非典型性溶血性尿毒症综合征的遗传学和结果:比较儿童和成人的全国性法国系列，”美国肾脏学会临床杂志，第8卷，no。4，第554-562页，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学者
6. c.m.l Legendre, c.l Licht, P. Muus等，"非典型性溶血性尿毒症的终末补体抑制剂eculizumab "新英格兰医学杂志卷。368，没有。23，第2169至2181年，2013。查看在：出版商的网站|谷歌学者
7. P. N. Vardas, Z. A. Hashmi, M. A. Hadi，“心脏移植后非典型性溶血性尿毒症的诊断和处理，”杂志心脏外科第30卷，no。4，第373-375页，2015年。查看在：出版商的网站|谷歌学者
8. E. Matsukuma，今村A.，Y.岩田等人，“术后非典型与补体C3突变相关的溶血性尿毒综合征，”肾内科病例报告卷。2014年，文章编号784943，5页2014。查看在：出版商的网站|谷歌学者
9. K.的Markakis，T. H. Westhoff的，和N. Pagonas，“主动脉瓣置换为非典型溶血尿毒综合征的一个触发器，”胸外科年鉴第104卷，no。3，第255-256页，2017。查看在：出版商的网站|谷歌学者
10. 张俊杰，张俊杰，吉梅内斯等，“心脏直视手术后的血栓性血小板减少性紫癜，”胸外科年鉴，第89卷，no。1，第119-123页，2010年。查看在：出版商的网站|谷歌学者

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