毛霉菌病是主动脉血栓和组织闭塞性脓肿难以捉摸的原因

抽象

侵袭性黏菌病是恶性血液病患者发病率和死亡率增高的常见原因。早期考虑诊断是必要的在危险的病人，表现出暗示的迹象和症状。一名56岁女性患有急性髓系白血病，最初表现为中性粒细胞发热，后来由于脊柱脓毒性栓子和多灶性脓肿而发展为致密性偏瘫。这些发现后来被确定为一种播散性粘膜感染的结果，并代表了一种罕见的疾病表现。尽管感染具有播散性，但在获得严重血小板缺乏症患者的组织样本方面的限制最初阻碍了致病微生物的识别，这在血液系统恶性肿瘤患者中很常见。由于这一局限性，最终通过PCR对细支气管灌洗液进行诊断。在这种侵入性感染中，及早考虑诊断并及时开始治疗是至关重要的。进一步的研究需要识别和验证快速，微创策略的早期诊断粘膜真菌病。

1.简介

毛霉菌病是一种罕见的真菌感染，但在血液系统恶性肿瘤患者更加频繁发生。呈现是变化的，并包括侵袭性肺，中轨道，或播散性疾病。诊断是具有挑战性的血培养通常是负的，需要的生物体的组织病理学鉴定。我们提出了一种急性髓细胞白血病患者弥散性毛霉菌病通过在左上叶大脓肿擦掉肺，胸壁，和脊柱，以及一个极其罕见的主动脉血栓，而导致多焦点栓子复杂的情况下。

2.案件

一位56岁的女性患有急性髓性白血病（AML）与疲劳一天之后呈现入院中性粒细胞减少发热。她否认其他重点传染病症状。四天之前，她在急诊室的左上背部疼痛进行评价，与工作了显着的中性粒细胞减少无发热和肺动脉CT显示左肺下叶上段内磨玻璃衰减的新焦点。背部疼痛认为是肌肉骨骼触诊由于重复性，她密切随访出院。既往病史（由于前乳腺癌化疗）是显着的治疗相关AML诊断在此之前呈现四个月。疗程由复发1周初始诱导和诱导和再诱导下长期中性粒细胞减少与中性粒细胞减少发热后复杂。在演讲的时候，使用的药物包括左氧氟沙星，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶，阿昔洛韦，以及用于预防伏立康唑。

入院时，她出现心动过速（心脏率128），38.8℃的发热，否则正常的考试轻度不舒服。Lab evaluation showed pancytopenia with a WBC of 100 (no detectable neutrophils), hemoglobin of 8.5 g/dL, platelets of 22,000/mL³。初始血培养和尿培养均为阴性。胸部CT显示先前诊断的左下叶磨玻璃样阴影恶化，左上叶新实变，左侧椎旁区域丰满。开始应用万古霉素和美罗培南经验性治疗中性粒细胞减少症;伏立康唑和阿昔洛韦继续使用。入院次日清晨，患者醒来发现左腿严重无力，检查左侧下肢0/5力量，右侧T6以下体温感觉异常，尿潴留，考虑到胸段脊髓受累。大脑和脊柱的紧急MRI显示T5和T6-7处脊髓信号增强的斑片状非增强区域，从C6-7级到T7级的异常硬膜外强化，以及3个不同的急性脑缺血灶，这与多灶性栓塞损伤有关。

在接下来的六天里，尽管抗生素进一步扩大到脂质体两性霉素和更昔洛韦，她仍然发热和心动过速。她的神经功能缺陷发展到完全截瘫，膀胱和肠道功能障碍。广泛的实验室评估病原体，包括许多血液培养，仍然是阴性的。为了确定持续性中性粒细胞减少性发热/肺部感染的感染病因，进行了CT胸腹骨盆、腰椎穿刺和支气管肺泡灌洗支气管镜检查。CT胸部显示实变、多发、新的双侧结节性混浊，以及降主动脉内的充盈缺损，考虑到腔内血栓的形成。腹部/骨盆CT也显示肝脏和脾脏多发新的低密度病灶，考虑到脓肿的发展。在这一点上，主动脉充盈缺损被认为是整个大脑、脊柱、胸部和腹部可能的脓毒症栓塞病变的来源。由于在使用广谱抗菌和抗真菌抗生素时出现疑似脓毒症栓塞事件，为了更好地阐明主动脉血栓是否具有感染性，我们进行了PET/CT检查。PET / CT显示脊髓内觉活动通过T6 T3,代表梗塞,和一个大(6.3×6.4×5.3厘米),环状区域涉及顶端的FDG贪欲后左肺上叶和相邻的胸椎,中央,显著降低了包括肺实质的热望,胸椎椎体,脊髓,后胸壁(图1）。

虽然尚未作出明确的微生物学诊断，但多灶性脓毒症栓子和大脓肿被认为与侵袭性真菌感染或诺卡菌病一致。在与患者及其家人讨论了PET/CT的发现，特别是神经功能恢复的低可能性和无法对此类感染患者进行异基因造血细胞移植后，他们选择转到家庭临终关怀。出院后6天，对送至外部机构的细支气管灌洗液进行广谱真菌PCR检测根毛霉DNA。

3.讨论

毛霉菌病是一种罕见的，但越来越普遍的原因，发病率和死亡率血液恶性肿瘤患者[1，2]。涵盖了根，毛霉菌，根毛霉和Lichtheimia种，毛霉目是普遍存在的，环境真菌和侵袭性真菌感染血液恶性肿瘤复杂的第三最常见的原因（后念珠菌和黑）1]。呈现被改变，并且可包括肺，中轨道，中枢神经系统，软组织，胃肠道，或播散性疾病和与道德的高风险（现有估算不同，高达40％-70％）[相关联3]。危险因素这一机会性感染包括血液恶性肿瘤，严重的白细胞减少，造血干细胞移植，以及不受控制的糖尿病[1，3]。AML进行血液系统恶性肿瘤中最大的风险，与1至1.9％的发病率[1]。毛霉菌病感染的早期考虑是关键的，因为以前的研究已经显示出的死亡率显著增加相关联地在诊断两个延迟[3]及延迟适当抗生素的使用[4]。治疗需要一个积极的，多模式的方法与两性霉素b，手术，并控制潜在的危险因素。

尽管早期识别的重要性，诊断往往是非常困难的，因为没有可用的血清学化验(在半乳甘露聚糖的情况下，为黑），血培养通常是负的，和β-d葡聚糖是不可靠阳性[1]。一个毛霉感染的鉴定需要大直径的组织病理学识别，不规则分枝菌丝，这通常是由很难获得组织中的严重血小板血液恶性肿瘤患者复杂。

这种情况下凸显了一些挑战，其是典型的毛霉菌病的诊断，以及临床特征是极其罕见的，但应该及时考虑本病诊断。在这种情况下，毛霉感染早在患者的已知的风险因素（AML，中性粒细胞减少延长）的结果，考虑和伏立康唑，向其中毛霉目不容易预防。虽然中性粒细胞减少发热的持久性被假定进行相关的弥漫性，鉴定CT上，病灶为微生物标识中的一个的侵入组织活检脓毒性栓塞病变是不可能的，由于严重的血小板减少症。独特的这种情况是在CT-的中枢神经系统，肺的可能的来源，和腹部病变栓塞主动脉血栓的标识。Angioinvasion是毛霉菌病的一个关键致病因子[五，6]。虽然极为罕见，现有病例报告已经描述了形成主动脉血栓导致脓毒性栓子到脊柱[五]并完成主动脉的血栓闭塞[6]。附加的情况下，来自相邻的肺感染毛霉描述大出血从主动脉作为主动脉的血管浸润的结果[7]。我们怀疑，大脓肿，跨越多个组织平面（图1)和主动脉血栓反映了该疾病的血管侵袭性。不幸的是，所有先前描述的毛霉病导致血栓形成或主动脉侵犯的病例都导致患者死亡，只有在尸检时才能进行微生物学诊断。

由于死亡率高毛霉菌病，实现病理诊断的挑战，存在的诊断方法，这将允许早期诊断，低侵袭性迫切需要。先前组已经显示出区分其他形式的侵袭性真菌感染（特别是曲霉病）放射学的毛霉菌病承诺;然而，这主要是适用于肺毛霉菌病，缺乏灵敏度[8]。最近，一些团体也通过聚合酶链反应生成检测毛霉菌病的试验。在一个病例系列，伊诺等。对四种血液恶性肿瘤患者外周血进行PCR，从而允许DNA毛霉的识别在每个患者的临床病程早期[9]。Scherer等。在10名患者的9类似地识别通过细支气管灌洗的PCR（BAL）毛霉目DNA流体在10名患者，另外示出的结果的相对内部验证通过识别经由外周血PCR相同的物种的DNA10]。虽然在第三届欧洲白血病粘膜真菌病感染指南会议上，PCR检测作为一种新兴的诊断模式很有希望并被简要讨论，但由于数据局限于小规模、回顾性研究和病例报告，PCR检测还有待标准化或验证。此外，与目前的金标准组织病理学相比，新方法的高敏感性和有限的验证可能导致特异性降低。在Scherer等人的回顾性研究中，10例确诊病例中有2例的曲霉病PCR阳性，这就产生了一个问题，即是否存在真正的共感染，而另一种霉菌的鉴定并不是侵袭性真菌感染的主要原因[10]。

在这种情况下，给出的渐进临床过程尽管广谱抗生素和限制在获得组织，支气管肺泡灌洗液，用广谱PCR（引物定向，以确定细菌，真菌，和分枝杆菌DNA）进行评价，识别根毛霉DNA。最终，尽管病人转移到脂质体两性霉素，但侵袭性黏菌病进展。进一步验证和PCR诊断粘孢子虫病的可用性，可以使这一高度致命的疾病得到更早、更成功的治疗。

4。结论

毛霉菌病是恶性血液病患者严重感染和死亡的一个日益普遍的原因。由于血管浸润的倾向，粘膜感染可能导致主动脉血栓，当免疫系统严重受损的恶性血液病患者出现多灶性栓塞现象时应予以考虑。虽然早期诊断是关键的，但这往往是复杂的，因为血小板减少性病人难以获得组织。希望未来的研究能够验证PCR或其他快速、简便的诊断方法。

同意

关于手稿的知情同意获得了患者丈夫的同意。

泄露

本文所表达的观点是作者的观点，不一定反映海军、国防部或美国政府的官方政策或立场。

的利益冲突

作者声明，这篇文章的发表没有任何利益冲突。

参考文献

1. A. Skiada，F Lanternier，A. H.格罗尔等人，“诊断和患者的血液系统恶性肿瘤的治疗毛霉菌病：从第3届欧洲会议上感染白血病（ECIL 3）的指导方针，”Haematologica卷。98，没有。4，第492-504，2012。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
2. S. Vallabhaneni，K.笃，G Derado和R. K.么，“趋势与美国，2000-2013侵袭性曲霉病和毛霉菌病住院”开放论坛传染病卷。4，没有。1，文章ID ofw268，2017。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
3. S. J.桢，J.李U.，Y. G.宋，K. H.李和M. J.李，“延迟诊断过程显著增加患者的死亡率侵袭性毛霉菌病，”真菌病卷。58，没有。12，第746-752，2015。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
4. G. Chamilos, R. E. Lewis和D. P. Kontoyiannis，“延迟基于两性霉素b的一线治疗显著增加了患有接合菌病的血液恶性肿瘤患者的死亡率，”临床传染病卷。47，没有。4，第503-509，2008。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
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9. K.伊诺，K.濑，A。Nakamura等人，“基于在患者进行聚合酶链反应（PCR）诊断恶性血液病肺毛霉菌病的管理：四例的报告，”内科卷。56，没有。6，第707-711，2017。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
10. E.舍雷尔，X. Iriart，A.P。Bellanger等人，“定量PCR（qPCR）检测在支气管肺泡灌洗液诊断肺毛霉菌病毛霉目的DNA，”临床微生物学杂志卷。56，没有。8，文章ID e00289-18，2018。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索

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