暂时的自发缓解脊髓发育不良的老人而接受膀胱内的卡介苗膀胱癌症:病例报告和文献之回顾

文摘

脊髓发育不良是一种无性繁殖障碍的特点是进步的血球减少。Intravescial BCG免疫疗法对浅表性膀胱癌是符合标准的。我们提出一个病人transfusion-dependent脊髓发育不良的血液计数规范化治疗期间与BCG膀胱内的膀胱癌。完成治疗后,病人再次成为输血依赖。我们讨论可能的机制来解释这种情况报告。

1。介绍

膀胱内的治疗用卡介苗(BCG)的标准辅助治疗non-muscle-invasive膀胱癌过去40 - 50年(1]。卡介苗是一个活的减毒株牛结核分枝杆菌,虽然轻微副作用很常见,严重的副作用发生在不到5%的患者,其中大多数是本地和现在治疗后早期(2]。系统性副作用包括感染、自身免疫性疾病、和全血细胞减少症3,4]。

虽然自发缓解急性髓系白血病(aml)在1878年首次报道(5),它是一种罕见的事件,通常持续期短,使用之前的报告的大约有100例化疗在1950年代;只有14个合格的情况下实现现代标准已报告直到2014年(6]。脊髓发育不良患者的病例较少,大多数儿童或年轻人< 20年,在染色体的存在7 (7- - - - - -9]。在一个大的564名成年脊髓发育不良患者的回顾性系列,自发缓解报道9(1.6%)的情况下(10]。我们报告一个69岁的男人myelodyplasia的全血计数成为正常的膀胱内的BCG膀胱癌症治疗期间。

2。临床病例

一个69岁的老人在2008年macrocytic贫血;血红蛋白水平为10.2 g / dl (13.0 - -18.0 gr / dl), MCV(意思是微粒体积)114 fl(80 - 97),白细胞计数包括微分计数正常,血小板计数是155000(正常),和网织红细胞计数减少(0.7%)存在的贫血。血清维生素B12、血清叶酸,血清促甲状腺激素水平,肝功能测试是正常的。骨髓活检与难治性贫血和爆炸< 5%是相一致的。他是合成类固醇的治疗试验没有成功。

2011年,病人被称为血液学部门,血红蛋白水平为7.0克/分升,MCV 123 fl,血小板计数50000,网织红细胞数的0.9%。这时,血清维生素B12、血清叶酸、血清TSH,肝功能测试是正常的。铁蛋白是446 ng / ml(增加),饱和转铁蛋白的百分比是31.8(正常)、血清蛋白电泳是正常的,正常,尿液分析和血清PSA水平是0.699 ng / ml(病人曾经历了1996年对良性前列腺增生经尿道)。重复骨髓活检,红细胞和血小板输血后,显示hypercellular骨髓,发育异常的特征,包括micromegakaryocytes和爆炸< 5%。细胞遗传学研究揭示正常核型。脊髓发育不良的诊断仍难治性贫血(图1)。

缓解贫血的症状,每月的红细胞输血维持血红蛋白水平高于8.0克/分升。血小板继续下降,但除了一些表面擦伤和血小板输血都不是必需的。

2013年10月,病人指出无痛性肉眼血尿持续两天,他的全血计数显示血红蛋白水平的7.5克/分升;13000年血小板计数,一个正常的白细胞计数,和凝固的测试显示正常的凝血酶原激活局部血栓形成质次。

尿液分析证实血尿和尿文化是不利于感染。泌尿系统的排泄CT扫描显示分病变区域的左输尿管导管直径16毫米(数字2和3)。

与红细胞和血小板输血的病人接受了诊断膀胱镜检查,发现五膀胱肿瘤(图4)。

transfusional红细胞和血小板的支持,一个TUR-B(经尿道膀胱肿瘤)进行,五项肿瘤切除和肿瘤床上的电凝法。最大的肿瘤直径1厘米,位于左尿道口。病理分析显示一个低级的肤浅的移行细胞乳头状癌没有膀胱壁渗透的证据。

肿瘤切除后,病人的transfusional需求减少,但是他仍然依赖输血。两个月后第二个膀胱镜检查显示肿瘤切除疤痕;三角地区,一个小乳头状增长切除,electrocauterized疤痕周围的区域。经济增长是一个肤浅的轻度乳头状癌。

BCG膀胱内的,每周6周,然后两周4剂量,然后每月1年,从2015年3月和2016年7月完成。在2015年10月和2017年2月重复膀胱镜检查显示没有肿瘤复发。

而接收BCG、血红蛋白和血小板计数增加,达到正常水平和输血病人变得独立。完成BCG治疗一个月后,血红蛋白水平和血小板数量减少,和六个月后,患者的血红蛋白水平8.5 gr / dl公司113和26000(图的血小板计数5)。重复骨髓活检显示hypocellular骨髓,intertrabecular 30%和50%之间的空间是被造血组织(图6)。有显著减少红细胞前体(< 10%)和巨核细胞。没有任何证据表明纤维化或渗透骨髓CD34计数的不到5%。

免疫组织化学检测细胞染色阳性pancytokeratin EpCAM是负的,说明缺乏micrometastatic疾病(图7)。

2017年2月以来,病人再次包装红细胞输血依赖。

3所示。讨论

脊髓发育不良是克隆干细胞缺陷的结果,这可能是伴随着各种各样的细胞遗传学异常。这是一个进步的疾病主要影响老年人,在大多数病人,治疗transfusional支持与红细胞和血小板维持生活的质量。

临床研究结果在这种情况下是一致的与脊髓发育不良进行性贫血,需要长期输血红细胞维持生活的质量。血小板输血是在需要的基础上根据出血性事件,而不是在预防的基础上。最初的肉眼血尿的上下文中被认为是一个可能的泌尿系感染和严重的血小板减少症,在脊髓发育不良与血小板功能障碍有关。

最终诊断膀胱癌的多个焦点,这是根据推荐的治疗临床指南的切除和BCG免疫疗法。

提出了两个问题,为什么输血需求减少肿瘤切除术后,BCG治疗期间是不必要的?其次,为什么血红蛋白和血小板计数完成BCG治疗后恢复到基线水平,为什么有骨髓细胞结构的变化?(1)减少肿瘤切除后transfusional需求:一个可能的原因来解释红细胞和血小板的恢复肿瘤切除术后,通过移除肿瘤,没有进一步出血(包括微观)。血小板的减少消费,减少红细胞流失导致血液水平的提高这两个组件。骨髓增生异常骨髓的能力有限,因出血增加产量导致更严重的贫血和血小板减少。

然而,这一理论不足,因为它不能解释的迅速减少红细胞和血小板水平BCG治疗后,根据肿瘤缓解,没有骨髓浸润,肿瘤细胞的证据。也不解释的变化从hypercellular hypocellular骨髓。

膀胱癌一直与多种似白血病的反应,就有一个白细胞增多(11,12]。膀胱癌也一直与血小板增多有关,独自一人(13[]或结合似白血病的反应14]。白细胞增多被认为是由于生产肿瘤的粒细胞集落刺激因子(15,16]。然而,在报道中,血小板计数肿瘤切除术后增加。(2)BCG膀胱内的治疗效果:使用BCG、血红蛋白和血小板数量增加到正常水平,最大血小板计数是317000,最大13.7 gr / dl血红蛋白水平(尽管MCV仍然很高)。这些水平保持在长达一年的时间,减少transfusion-dependent水平的3个月内完成治疗。

使用intravescial BCG报道与系统性自身免疫性疾病,如cyroglobulinemia血管炎(17),自身免疫性视网膜病变(18],Henoch-Schonlein紫癜[19),和haemophagocytic综合症(20.]。BCG也引起全血细胞减少症由于骨髓感染,这可能被推迟两年后处理(4,20.]。这突出了BCG膀胱内的可能产生系统性副作用。然而,这些机制不能解释全血细胞计数和零正常化transfusional需求在BCG治疗和随后的恶化毕业后贫血和血小板减少症的治疗。

急性髓系白血病的自发缓解机制是未知的;然而,严重的系统性感染往往先于缓解。它们与细菌感染最常报道(21- - - - - -23]或真菌感染等曲霉属真菌(24]或肺孢子菌(25]。已经提出,免疫系统的激活与肿瘤坏死因子水平的增加α干扰素-γ和白细胞介素- 2,以及单核细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞、树突状细胞、B - t淋巴球[26]。巨噬细胞、NK细胞、t细胞和淋巴细胞被激活,TLR-activated监管阻止抑制特定的细胞毒性t细胞(27]。长时间暴露于toll样受体激动剂糖分会让的杀死肿瘤细胞的免疫机制,特别是细胞毒性t细胞。体外细胞毒性t细胞白血病细胞更敏感数天后TRL激活的受体激动剂(28]。

BCG刺激TRL2和通过分枝杆菌TRL4组件,包括细胞壁骨架和肽聚糖。它还能刺激TRL9通过细菌的DNA (29日,30.]。BCG刺激痕迹/ Apo-2L从中性粒细胞分泌,TRL2和TRL4受体激动剂。跟踪/ Apo-2L招募巨噬细胞和细胞毒性t细胞,可能是其抗癌效果的机制(31日]。

这可能是一个可能的机制变化在BCG治疗,减少克隆骨髓增生异常细胞允许更加正常的造血作用。这减少骨髓增生异常细胞也会解释的变化从hypercellular hypocellular骨髓。完成治疗后,不再有TRL受体激动剂刺激骨髓增生异常克隆的允许一个缓慢的恢复,回到预处理的血红蛋白和血小板计数的水平。这一事实没有肿瘤复发的证据支持这一假说的影响BCG治疗膀胱癌的而不是一个效果。病人没有证据的系统性感染或炎症性疾病缓解期。

第二种可能性是使用输血;细胞毒素抗体白血病细胞之前描述(32]或输血同种异体淋巴细胞造成“移植物抗白血病效应”(33]。

然而,在脊髓发育不良患者的自发缓解的情况下,没有一个与脓毒症(10]。在这组患者中,平均时间从诊断18个月持续时间的中位数transfusional支持15个月。在报道中,病人被诊断之前七年BCG承认,缓解持续了大约同一时期BCG治疗。BCG的推理是造成了短暂的缓解。

总之,患者transfusion-dependent脊髓发育不良被诊断出患有膀胱癌。在transfusional支持下,成功地切除肿瘤,需要两个操作。在BCG膀胱内的治疗管理,全血细胞计数规范化和不需要输血。我们假定一个TRL受体激动剂效应是由波士顿咨询公司,影响克隆干细胞骨髓增生异常,允许全血计数的正常化。停止BCG治疗后全血计数回到预处理价值观和输血依赖。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者承认安娜玛丽亚Palazuelos太太对她帮助写这手稿。

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