阵发性冷血红蛋白尿与呼吸道合胞体病毒一个成年人

文摘

阵发性冷血红蛋白尿(PCH)是一种罕见的冷自身免疫性溶血性贫血首次发现在20世纪早期在成人三期梅毒。今天,它是儿童常见的危及生命的贫血在病毒性上呼吸道感染(URI)。虽然呼吸道合胞体病毒(RSV)曾被报道导致PCH孩子,在此我们提出的第一个案例一个成年人。Donath-Landsteiner (DL)测试,PCH的诊断测试,在两个单独的场合是积极的。病人成功地变暖,避免低温治疗。便于识别这罕见的临床医生,我们包括讨论病理生理学、PCH的诊断和治疗。

1。案例展示

64岁的女性呈现在急诊室(ED)今年2月因“深红色的尿液。“这是之前两周的病毒性上呼吸道疾病(URI)的症状,包括发烧、发冷、咳嗽、头痛、和不适。演讲前两天,她收到了阿奇霉素与她的症状没有改善。她没有过去的病史和没有药物在此之前疾病。她的家族历史是值得注意的一个女儿与系统性红斑狼疮。

实验数据包括血红蛋白11.7 (11.7 - -15.0 g / dL),总胆红素3.4 (0 - 1.2 mg / dL),和直接胆红素0.8 (< 0.9 mg / dL)。尿是红色的和朦胧的适量的血液。沉积物包含4 +细菌,0 - 3红细胞(红血球)和11-25白细胞(白细胞)大功率领域(高通滤波器)。这对亚硝酸盐是负数,白细胞酯酶、尿胆素原和胆红素。胸部x光,CT腹部/骨盆增强与口服给药和静脉注射对比没有透露任何急性病理。她开始对呋喃妥英怀疑尿路感染,出院回家。尿液文化后显示没有证据表明细菌生长。

四天后,她回到了ED由于低烧,虚弱和持久性的尿液变色。体检是巩膜黄染和黄疸。她的血红蛋白下降到8.9 g / dL总胆红素2.9 mg / dL,直接胆红素0.7 mg / dL, AST 84 (< 36 U / L), ALT 42(< 75年46 U / L),碱性磷酸酶(38 - 126 U / L),网织红细胞4.4(0.7 -2.8%)、乳酸脱氢酶(LDH) 2397 (100 - 220 U / L)和探测不到触珠蛋白。外围涂片显示多色性,偶尔有核红细胞但没有裂细胞和红细胞凝集。包含大量的血液尿液色,适度的胆红素、尿胆素原< 2.0 mg / dL。含铁血黄素尿染色是消极的两倍。凝固研究都是正常的。直接抗球蛋白试验(DAT)呈阳性C3d免疫球蛋白和消极。测试冷球蛋白和冷凝集素是负面的。支原体血清学阳性免疫球蛋白和为IgM阴性。 Testing for HIV, hepatitis A, B, and C, Epstein–Barr virus, and antinuclear antibody was all negative. Glucose-6-phosphate dehydrogenase assay was adequate. RSV nucleic acid was detected via real-time polymerase chain reaction testing from a nasopharyngeal swab (Xpert® Xpress Flu/RSV). Testing for the Donath–Landsteiner (DL) antibody was positive, confirming the diagnosis of paroxysmal cold hemoglobinuria.

管理由气候变暖的病人,避免暴露在寒冷的温度。她不需要任何输血和医院的第二天,她的血红蛋白稳定和尿液变色在接下来的两周内得到解决。最初的报告,两个月后重复DL测试是积极的,DAT C3d阳性和阴性免疫球蛋白。后续溶血面板是著名的只有轻微的海拔LDH (245 U / L)与正常结合珠蛋白和网织红细胞计数。六个月后首次表示,DL测试是消极的,血红蛋白是正常的。

2。讨论

阵发性冷血红蛋白尿(PCH)是一种罕见的由两相的冷为特征的自身免疫性溶血性贫血,多克隆免疫球蛋白。当PCH首次被发现,它被描述为一种慢性复发条件与三期梅毒(成人1]。今天,儿童急性的PCH形式是最常见的描述的平均年龄5年(范围1 - 82)2)组成的30 - 40%的小儿例自身免疫性溶血性贫血(3]。某些病毒已经涉及儿童PCH的急性发作,包括麻疹、流行性腮腺炎、水痘、巨细胞病毒、EBV,流感,细小病毒B19,柯萨基病毒和腺病毒。只有一个案例报告,桑托斯Malave RSV等人文件导致一个孩子(PCH4]。据我们所知,上述情况是第一个报告PCH由RSV引起的成人。

而细菌病因除了梅毒已报告(支原体,流感嗜血杆菌,克雷伯氏菌,大肠杆菌),一个煽动传染性病因是很少发现5]。机制的病毒或细菌引起PCH知之甚少。提出的一种理论是改变病毒糖蛋白的红细胞膜从而刺激自体抗体的形成。另一种理论认为分子拟态自体抗原和外国抗原结果之间形成可交叉反应的抗体(6]。非传染性的PCH病因,如非霍奇金淋巴瘤(NHL)和慢性淋巴细胞白血病(CLL)也受到牵连。在NHL患者,溶血病人接受化疗后解决。调查人员能够证明DL抗体起源于淋巴瘤细胞(7,8]。慢性淋巴细胞白血病患者,DL抗体显示特异性的i-antigen红细胞表面,而不是更常见的p-antigen [9]。穷人的理解PCH进一步复杂化的病因临床医生做出诊断的能力。

PCH的经典临床场景是红褐色的通过尿液之前病毒URI的症状。URI的抗体一般发病一周内,可以持续几个月,尽管解决溶血(10]。陪同体检结果可以包括黄疸,巩膜黄染,苍白,腹痛,发烧11]。实验室的研究结果与溶血:间接高胆红素血,减少触珠蛋白,低的补充,增加了LDH,网状细胞过多症。会有血红蛋白尿的证据是明显的在我们的例子中,尿液显示血液红细胞表面但很少甚至没有。Hemosiderinuria也特征但一般发病后3 - 4天出现溶血这就可以解释为什么这是-在我们的病人12]。虽然很少看到的,特殊的发现在外围涂片erythrophagocytosis中性粒细胞。

PCH的诊断证实了DL抗体的存在,两相的,多克隆免疫球蛋白结合红细胞表面的表面,通常p-antigen,四肢的在较低的温度。抗体补体级联的修复前两个组件,然后水解后复温,导致complement-mediated血管内溶血。由于这两相的特性,为anti-C3 DAT免疫球蛋白是消极的,积极的。在寒冷PCH的鉴别诊断,凝集素疾病具有相同的DAT但- DL测试结果。此外,IgM将是积极的,外围涂片红细胞凝集。

朱利叶斯Donath和卡尔·兰德斯泰纳在1904年发现了这种独特的溶血机制,今天的金标准诊断测试后被任命为(1]。这个测试可以执行通过直接使用全血或间接使用分离血清。直接测试,两个血标本收集并立即孵化在37°C。试样冷却到0°C是一个小时,然后再为三十分钟37°C控制标本时维持在37°C的整个过程。冷冻的上层的血清样本应该展示溶血的迹象,表明积极的测试(13]。假阴性结果的一个潜在原因是低水平的血清补体由于他们之前的溶血性活动期间消费。此外,红细胞表面可以涂上C3dg complement-mediated溶菌作用的保护。由于这些原因,间接测试相比有更高的灵敏度直接测试。

在间接测试中,病人的血清和正常血清结合一个额外的补充来源,同时保持温度37°C。ABO-compatible p-positive红血球然后补充说,试样孵化为0°C。可见在测试标本溶血和溶血的缺乏控制表明积极的DL测试。间接测试仍有可能导致假阴性的瞬态特性DL抗体解决最初的溶血性事件之后。

变化的DL测试的存在是为了增加其灵敏度。这些包括红细胞表面的预处理与1%木瓜蛋白酶,酶暴露更多p-antigen网站红细胞膜导致抗体绑定。由于其技术难度和变量解释,DL测试通常是执行不正确导致假阴性结果和漏报的PCH [14]。在文献回顾从1996年到2016年,西等人发现,只有九个报告病例。

鉴于self-resolving急性PCH的本质,管理主要包括避免低温。变暖的病人,除了变暖吞食或静脉注射,可以防止溶血(继续15]。根据贫血症的严重程度,可以给输血,理想情况下加热血液缺少p-antigen。对于慢性PCH,避免冷仍然是最主要的治疗方法。糖皮质激素在历史上被用于难治性贫血(但没有足够的证据证明任何好处16]。其他疗法如环磷酰胺、利妥昔单抗,eculizumab曾;然而,数据来支持他们的混合效果。而C5是经常有针对性的治疗阵发性夜间血红蛋白尿,上游抑制C3理论手段,防止血管内和血管外的溶血。针对补体级联的这一部分可能适用于PCH;然而,需要临床试验来评估这种治疗的安全性和有效性策略17]。

治疗的支柱PCH支持性护理,密切观察。作为我们的病人的DL测试仍积极表示两个月后,她继续监控溶血的迹象,直到DL测试负四个月后回来。尽管她的血红蛋白保持稳定,未识别的PCH贫血可导致生命危险。因此,临床医生应该意识到这个诊断为提示识别会导致简单,拯救生命的干预措施。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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