文摘

这份报告描述了六个老人获得性血友病患者(哈哈),包括四个人≥90岁。出血症状是皮下或肌肉出血( ),血尿( ),拔牙后出血性休克( )。VIII因子(FVIII)活动范围从< 1.0%到3.0%,anti-FVIII抑制剂浓度范围从8.8到240部/毫升。治疗管理自由裁量权的负责任的医生。止血剂应用于六名病人由rFVIIa (NovoSeven®) ( )," (Feiba®) ( ),和新鲜冷冻血浆/血浆置换( )。只代理用于根除抑制剂包括强的松( ),强的松和环磷酰胺( ),强的松与环孢霉素( ),和强的松与利妥昔单抗( )。在五个病人,管理是成功的,完全响应。治疗失败的病人抑制剂水平最高的布鲁里溃疡(240 /毫升)在他治疗" (Feiba®;100 U /公斤/剂量,三个剂量)和强的松(0.5毫克/公斤/天)之后的几次复发。目前的数据表明,啊哈严重性显示老年人差异很大,说明个性化管理的必要性。

1。介绍

获得性血友病(啊哈)是一种潜在威胁生命的出血失调引起的抗体因子(FVIII) [1]。先前的研究发现,在被分配一个适当的诊断和治疗的患者,死亡率从6%到8%不等2]。啊哈往往发生在老年患者并存病(3],危及生命的出血患者继发于啊哈可能最初由nonhematologists在急诊科管理(2]。啊哈的发病率随着年龄的增加,80%的受影响的人口包括年龄在65岁或以上(4]。根除治疗目标啊哈包括止血和抑制剂(1,3]。控制出血,先前的作者提倡绕过代理的使用,包括重组激活因子VII (rFVIIa;NovoSeven®)和/或凝血酶原激活复杂集中(";Feiba®),以及重组猪FVIII [5]。挑战啊在老年病人的管理包括(1)延迟诊断可能由于啊哈,患病率相对较低分化从其他出血疾病,事实上,患者通常存在nonhematologists;(2)共病疾病的存在往往使强的松的管理以及止血和免疫抑制药物的选择;(3)经常需要抗凝剂与贫困静脉获得;(4)治疗的高成本;和(5)血栓栓塞风险当FVIII回到正常。本报告描述了六个来自日本的老年病人的病历被诊断出患有啊哈。报告讨论问题,必须考虑在老年啊哈患者的管理。

2。案例报告

摘要案例记录下面的六个病人,治疗在两个机构委员会认证的血液学家(表1)。所有病例在急诊科除了最初照顾一个案例。例5和6中描述先前的报道(6,7]。治疗结果,案件没有获得部分缓解(PR)定义为控制出血FVIII活动水平> 50%免疫抑制被认为没有响应(NR)。完全缓解(CR)被定义为没有出血FVIII活动水平> 50%没有检测抑制剂(抑制剂< 0.5 BU /毫升)和免疫抑制。FVIII活动在我们的研究中,分析和抑制剂进行SRL, Inc ., FVIII活动是衡量单程凝血和抑制剂贝塞斯达和热处理方法。

表1
临床特征的6例老年啊哈。
2.1。案例1

一个91岁的女性提供为期4天的皮下的历史以及上、下肢的肌肉出血。在她过去的病史,胸和木材压缩骨折。实验室调查显示严重贫血(Hb 4.6 g / dL) APTT延长(93.3秒;控制27.8秒)。最初,她照顾的红血细胞(红细胞;总共12个单位)和新鲜冷冻血浆(FFP;总8单位)输血。进行了5天,介入放射学检查股血管因为右腿严重溢出;然而,没有注意到异常。入学第十天,她发现一个FVIII活动水平< 1.0%,anti-FVIII抑制剂水平110.6蒲式耳/毫升,除了积极狼疮抗凝(LAC)(磷脂中和方法14.5秒; reference <7.9 sec). A diagnosis of AHA was therefore assigned with positive LAC. Following consultation with a hematologist, the patient received 36 doses (4.5 doses/day) of rFVIIa (NovoSeven®; 90 µ克/公斤/剂量)和强的松(1.2毫克/公斤/天然后锥形)。33天,联合环磷酰胺(注册会计师;1.7公斤/公斤/天)和强的松治疗,共5周。在7周内,CR。

2.2。案例2

一个93岁男性患者出现血尿,鼻出血,皮下出血在该地区的右肩两周后入学的乙型流感肺炎。实验室调查显示贫血(Hb 7.5 g / dL), APTT延长(73.1秒;控制27.6秒),显微血尿(> 100 /高通滤波器)。五天后,病人被诊断为啊哈当实验室调查显示1.0% < FVIII活动水平和anti-FVIII抑制剂水平8.8 BU /毫升。与血液学家协商后,病人管理六个剂量的rFVIIa (NovoSeven®;90年µg / kg /剂量)/ 2天结合强的松(0.6毫克/公斤/天然后锥形)。5天之内,血尿和皮下出血改善。啊哈控制在2周内,CR。

2.3。案例3

一个92岁的女性提出广义皮下出血几天。三个星期前,她经历了手术左股骨粗隆部骨折。因为贫血(Hb 7.3 g / dL)和APTT延长(55.2秒;控制29.0秒),她是加拿大皇家银行管理单位(10)和FFP(2)输血和口服强的松(0.5毫克/公斤/天然后锥形)就开始了。7天的承认,实验室调查显示3.0%的FVIII活动水平和anti-FVIII抑制剂水平10.0蒲式耳/毫升。诊断为啊哈分配。病人接受两个剂量的rFVII (NovoSeven®;90年µg / kg /剂量)和强的松(0.5毫克/公斤/天然后锥形)是持续的维持治疗。啊哈控制在7周内,CR。2年的病人保持稳定。然而,她然后进一步开发皮下出血。实验室调查显示6.2%的FVIII活动水平和anti-FVIII抑制剂水平2.1蒲式耳/毫升。啊哈复发的诊断,再引入强的松(0.6毫克/公斤/天)。

2.4。例4

一个90岁男性出现左臀部肌肉出血。病人的慢性心脏衰竭,贫血(Hb 6.4 g / dL) APTT延长(69.2秒;控制28.0秒)。基于信息,他曾被诊断为啊哈,啊哈被怀疑的复发,病人立即被管理和红细胞输注(2台)," (Feiba®;100 U /公斤/剂量,三个剂量),强的松(0.6毫克/公斤/天然后锥形)。之后,它被证实,病人有FVIII活动水平< 1.0%,anti-FVIII抑制剂水平的240部/毫升。上述措施,病人仍在不流血但FVIII活动在随后的几个月< 50%。此后,他重复间歇性皮肤出血,需要三个进一步的住院治疗。在每个录取,最小剂量的rFVIIa (NovoSeven®;90年µ克/公斤/剂量,两个剂量)管理控制出血的影响有限。由于持久性anti-FVIII抑制剂水平高,病人被转移到一个三级中心进行进一步的管理。

2.5。例5

一位80岁男性出现在左前臂软组织出血和右下肢3周,这进展compartment-like症状(6]。他是贫血(Hb 8.0 g / dL) APTT延长(78.4秒;控制25.3秒)。在他的病史,病人已经注意到两年前白细胞增多,被诊断为患有慢性中性粒细胞白血病(CNL)入院后。实验室调查显示1.0% < FVIII活动水平和anti-FVIII抑制剂水平的190部/毫升。诊断为啊哈因此分配与补偿中子测井。病人管理16“剂量”(Feiba®;100 U /公斤/剂量)和四个剂量的rFVIIa (NovoSeven®;90年µ克/公斤/剂量),止血。根除抑制剂是通过使用强的松(0.6毫克/公斤/天然后锥形)和两个剂量的利妥昔单抗(375毫克/米2/剂量)。治疗期间,啊哈,复活是指出在7th周的治疗,但管理两个剂量的利妥昔单抗是成功地消除了抑制剂。一起治疗啊哈,底层CNL也是羟基尿素处理(可以®;500毫克/天)和控制。啊哈的CR是26周内达到。

2.6。案例6

62岁女性出现出血性休克几小时后拔牙,指的是急诊科(7]。病人被治疗在过去的几年中noncompensated肝硬化。实验室调查显示严重贫血(Hb 4.6 g / dL) APTT延长(> 100秒;控制28.1秒)和低纤维蛋白原(58毫克/分升;参考200 - 400)。她被红细胞照顾(4台)和新鲜冷冻血浆(FFP;总32台)输血与血流动力学和呼吸护理直到第8天实验室调查显示1.0% < FVIII活动水平和anti-FVIII抑制剂水平11.9 BU /毫升。诊断为啊哈分配。然而,由于肝硬化,止血是尝试使用等离子交换(两个课程30个单位),而不是政府的" (Feiba®)或rFVIIa (NovoSeven®)。根除抑制剂是通过使用强的松的结合(1.0毫克/公斤/天然后锥形)和环孢霉素(CSA; 3.0 mg/kg/day). AHA resolved within 10 weeks, and a CR was obtained. Unfortunately, the patient died of liver failure a year after the onset of AHA.

3所示。讨论

在这个报告中,目前的四个病人≥90岁。情况下,除了一个都承认通过与出血的急诊,和一个经历了最近的一次手术(拔牙)。出血范围从皮下软组织,肌肉出血鼻出血、血尿。描述了严重血尿啊哈笔挺et al。2]。啊哈列为严重(FVIII活动< 1.0%),中等(1.0 - -5.0%),或轻微的(5.0 - -50.0%),而血清anti-FVIII啊哈抑制剂水平通常被划分为低或高。之前提出以下anti-FVIII抑制剂截止值:(1)低< 5 BU /毫升和高> 5 BU /毫升(8];(2)低和高> < 10 BU /毫升10 BU /毫升(9];或(3)低和高> < 20 BU /毫升20 BU /毫升(10]。除了案例3中,所有的患者有严重的啊。根据标准Vautier et al。10),三个病人显示高抑制(例1、4、5;110.6、190和240部/毫升,分别),和三个显示低抑制(例2、3和6;8.8、10.0和11.6蒲式耳/毫升,分别)。Tiede et al。11)可以确定预后因素(FVIII < 1%,抑制剂> 20 BU / ml,表现不佳的状态,和恶性肿瘤)的预测结果。在我们的系列中,三个(例1、4和5)属于穷人的结果。

审查目前的病例进行回顾性分析,和治疗的每一次决定的决定负责任的医生而不是按照一个特定的啊哈协议。止血的管理因此根除抑制剂在个案基础上,基于不同FVIII活动,anti-FVIII抑制剂水平,及并发症。高抑制患者的三个,两个必需的高剂量的rFVIIa (NovoSeven®)有或没有" (Feiba®),并妥善管理。在剩余的患者(4例),只有三个剂量的" (Feiba®)是管理的最初,但完整的出血控制没有实现。在三个低抑制剂情况下,两个达到控制2 - 6剂rFVIIa (NovoSeven®),而肝硬化患者与FFP成功管理,血浆置换和强的松。确定强的松在止血的功效啊,管理Vautier et al。10)评估啊哈基于FVIII活动(≥或< 1.0%)和抑制剂水平(≤或> 20 BU /毫升)在一群24啊哈病人在法国。作者得出结论,啊哈FVIII水平≥1%患者单独或结合抑制剂水平≤20 BU /毫升用强的松治疗。根据他们的标准,案例3本系列可能是单独用强的松治疗。相反,她对待两剂rFVIIa (NovoSeven®)。

虽然个性化、治疗在目前的系列没有大幅偏离在AHA指南提出血栓和止血的日本社会12]。这些指南推荐的管理(1)rFVIIa (NovoSeven®), " (Feiba®),或外汇/ FIIa (Byclot®)止血,和(2)强的松,或结合强的松(初始剂量1毫克/公斤/天)和注册会计师(1 - 2毫克/公斤/天),免疫抑制。尽管利妥昔单抗或CSA可以使用作为一个二线疗法,这些疗法的成本不是由日本医疗保险报销系统。的用于止血的一个关键问题是,这些药物是昂贵的。例如,rFVIIa (NovoSeven®;5毫克)成本¥426490(4000美元),每隔3人力资源管理,而" (Feiba®;5000 U)成本¥933000(8800美元)和管理在8小时间隔。如果病人体重50公斤管理五个剂量每天rFVIIa (NovoSeven®;3天5毫克/剂量),总成本¥12795000(121000美元)。同样的,当“每天三剂(Feiba®; 5,000 U/dose) are administered for 3 days, the total cost is ¥8,400,000 ($79,000). Since the required dose of rFVIIa (NovoSeven®) or APCC (Feiba®) is dependent on hemorrhage severity and comorbidities, the doses and duration of treatment show wide variation. Previous authors reported median rFVIIa (NovoSeven®) doses of 38 over 3.9 days [13)和中位数" (Feiba®)剂量的7.5除以4.0天(14]。限制医疗成本和获得最大的效果,医生的工作是必需的。

根除的抑制剂,因为使用免疫抑制药物的啊哈可能产生严重的副作用(白血球减少症,败血症,prednisolone-induced糖尿病等),治疗依赖于抑制剂水平与使用低剂量的强的松(最大剂量;0.5 - -1.2毫克/公斤/天)。案例中目前high-inhibitor集团案例1接受强的松+注册会计师,而案例5 (CNL)的共病疾病需要两个利妥昔单抗和强的松。啊哈,以防4是耐火材料和持续的NR可能是因为他与强的松治疗根除抑制剂。专家评估的案例表明,根除更密集的抑制剂是表示。只low-inhibitor组的情况下服用强的松(例2和3)或强的松+ CSA(6例),强的松的剂量率逐渐减少的浓度不同而不同程度的葡萄糖耐量和其他与年龄相关的因素。给予大剂量强的松的潜在不利影响在老年病人,美罗华根除anti-FVIII抑制剂的似乎是一个理想的代理在这个人口(15,16]。然而,使用利妥昔单抗治疗啊哈不是日本医疗保险报销系统。

促进治疗效果的评价啊,Tiede等人之前定义的公关作为FVIII缺乏活跃的出血和水平> 50 IU / dL止血治疗的情况已经停止了> 24小时(11]。102年调查啊哈病例来自德国,公关是实现后,83%的患者平均31天(11]。,5 6例获得最终的CR尽管公关状态区间范围从2到26周。专家评估表明,此案仍在NR可能是归因于临床管理不佳。最后,在哈在老年病人的护理,必须注意增加血栓性和心血管疾病的风险,增加了管理的止血剂;但是,没有这样的事件在我们的病人。

总之,老年病人经常出现各种出血紧急服务。鉴于日本的老龄化人口,这可能会增加。鉴于其危及生命的潜力,急诊科医生必须考虑啊哈制定此类案件的鉴别诊断。自啊哈的严重性是可变的,个性化的治疗需要患者提供最好的治疗。

的利益冲突

作者没有利益冲突的声明。