文摘

急性早幼粒细胞白血病和原发性中枢神经系统淋巴瘤罕见血液恶性肿瘤。急性髓系白血病的同现各种淋巴增殖性疾病是一种非常罕见的疾病,尤其是在没有之前的化疗或放疗。在此,我们提供一个全面的描述伴随患者诊断淋巴结外侵犯的高档非霍奇金b细胞肿瘤局限于急性早幼粒细胞白血病和中枢神经系统。我们描述的连续使用的疗效和可行性all-trans视黄酸和砷trioxide-containing疗法治疗早幼粒细胞白血病和大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷治疗淋巴组织的参与中枢神经系统。

1。介绍

急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种罕见的变异的急性髓系白血病(AML)的年龄调整年度发病率0.23每100000人,平均年龄在44年的诊断1,2]。站由于出血的早期死亡率高,关键是及时开始治疗区分代理尽快诊断怀疑[2]。

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一种罕见的亚型淋巴结外侵犯非霍奇金淋巴瘤,包括大脑、软脑膜、眼睛,或脊髓没有系统性疾病的证据。这种疾病约占3 - 4%的新诊断中枢神经系统(CNS)肿瘤[3- - - - - -5]。年龄调整发病率已被报道为每年每100000人0.47例。大多数情况下nonacquired免疫缺陷syndrome-related PCNSL诊断病人的第五个十年。大多数PCNSL的高度积极的弥漫性大细胞亚型,通常的b细胞表型。(3- - - - - -5]。

在这里,我们描述一个病人急性早幼粒细胞白血病也伴随PCNSL的诊断。据我们所知,没有发表的案例报告协会这个非常罕见。

遵循程序是按照道德标准委员会负责人体实验(机构或区域)和1975年的赫尔辛基宣言,就像1983年的修订。

2。案例展示

一个59岁的人2014年9月考入神经学部门四个月历史的困惑,构音障碍,逐步恶化deambulation能力。

他没有任何家族病史和不知道医疗问题。

入院时,血红蛋白水平为13.5 g / dl,白细胞计数是9×10⁹/ L与正常白细胞微分计数和血小板计数是120×10⁹/ L。凝血试验表明正常的值和纤维蛋白原水平的237 mg / dl和肺动脉栓塞测试698μ克/毫升。常见的肝脏和肾脏功能测试(白蛋白、胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸转氨酶gamma-glutamyl转移酶、碱性磷酸酶、和肌酐)在正常范围内。抗体针对人类t细胞淋巴细胞病毒1型和人类免疫缺陷病毒I / II是负的。巨细胞病毒与eb病毒血清学显示模式与过去感染相一致。物理检查发现右侧身体的衰弱。由于这个原因,计算机断层扫描(CT)扫描了,它强调局部病变与增强边境,测量15毫米,左侧大脑半球的白质(图1(一))。大脑的磁共振成像(MRI)证实的病变与周围脑水肿,脑卷积后中央,内囊后肢,左半球的胼胝体,中央脑回(图1 (b))。一个正电子发射x线断层照片(PET)扫描还显示fludeoxyglucose (FDG)吸收在左侧侧脑室壁区域(SUVmax 11.2)(图2)。进行腰椎穿刺,但是没有提供额外的信息。

住院期间,出现血液检查显示白细胞增多(白细胞、WBC 20×10³/μL)和血小板减少症(血小板24×10³/μL);凝血试验证明正常激活局部血栓形成质时间比例,凝血酶原时间比,和纤维蛋白原水平;肺动脉栓塞是2426μ克/毫升。

外周血的形态学检查显示早幼粒细胞与奥尔机构;流仪结果证明CD11b + CD11c + CD15 + CD33 + CD38 + CD64爆炸+ CD13 + CD2 + CD117 +细胞,尽管HLA-DR, CD34、CD56并不表示。证实了高风险的经典APL细胞遗传学诊断(46,XY,t(15;17)(抓起;温度系数)[4]/ 46,XY,t(15;17)(抓起;温度系数)、德尔(9)(q21q23) [11] / 46, XY[2]]和分子生物学测试(PML-RARA / bcr3融合成绩单)。病人被转移到我们的血液学部门APL的治疗。

2014年10月,在考虑APL诊断疑似中枢神经系统参与,all-trans视黄酸(ATRA) 45毫克/米²和静脉注射三氧化二砷(ATO) 0.15毫克/公斤日常管理通过一个标示外使用。开展治疗4周+强的松(40毫克每天),以防止ATRA-ATO-mediated分化综合症,获取血液计数正常化。神经系统的改进也报道。骨髓吸入ATRA-ATO治疗一个月后确认执行分子APL的缓解。

然而,在类固醇治疗中断时,右侧身体的衰弱和构音障碍再次出现恶化。我们重复CT扫描和核磁共振钆对比剂显示一个新的高密度圆形在左额叶白质病变。

大脑的PET扫描证实代谢亢进在左室旁的额叶区域被认为更有可能是一个神经胶质肿瘤淋巴增生病变。

磁共振光谱学(夫人)进行,目的是提高局部渗透性的脑瘤的分化与其他类型的真皮及颅内病变通过分析化学成分选择区域。光谱信号的夫人透露增加乳酸和减少N-acetylaspartate和胆碱。这些数据支持脑APL的本地化的假说,但对比度增强和乳酸的增加信号也可能支持免疫重建炎性综合症的可能性(IRIS)。腰椎穿刺显示正常脑脊液压力,正常价值的葡萄糖和蛋白质,只有2白细胞/μL;病毒研究脑脊液是负面的。

同意神经病学家、神经放射和神经外科医生,我们决定执行一个立体定向活检的脑损伤。

组织样本的诊断为原发性中枢神经系统大型b细胞淋巴瘤。免疫组织化学鉴定大细胞,CD20 + BCL-6±PAX5 + CD10-MUM1 + CD5-CD3-TdT-MPO - ki - 67指数为80 - 90%,证实b细胞淋巴瘤的存在。因此,2014年11月21日,我们开始第一个周期的化疗与大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷(甲氨蝶呤3.5 g / m²在第一天和阿糖胞苷2 g / m²每12个小时在2 ~ 3天),持续的高剂量甾族的疗法(地塞米松8毫克b.i.d。)。

化疗耐受性良好,住院是来历不明的复杂热处理经验性抗菌治疗。一个详细的总结主要的实验室值提出了表1。

病人经历了一个逐步改善的神经状态和两个月的住院治疗后出院了。随后,因为家庭原因,病人被转移到另一个医院,他完成了ATRA-ATO程序,但没有进行进一步治疗PCNSL由于临床状况逐步恶化。APL的详细日期和治疗PCNSL图进行了总结3。病人死于2015年6月在APL PCNSL进展完全缓解。

3所示。讨论

同时发生的AML各种淋巴增殖性疾病事先接触化疗或放疗是极其罕见的;据我们所知,第一次我们描述一个病人的临床特征和治疗管理APL和PCNSL同步开发。

在这种情况下,APL诊断是显而易见的,因为外表的白细胞增多与血小板减少症和识别异常的早幼粒细胞和PML / RARA基因重排在骨髓6]。PCNSL诊断更加困难,因为没有古典neuroradiological成像和脑脊液的缺乏特有的特征。

结论前,神经损伤与APL无关(脑定位或虹膜),立体定向活检大脑实质是强制性的7]。

APL是AML亚型与特定临床和生物功能;其遗传特点是均衡的相互易位t(15;17)(如;q11-12),导致结果PML-RARA混合癌蛋白负责白血病的块分化早幼粒细胞(6]。

发病机理PNCSL不明确;不同的分子和基因改变可能导致恶性转变,包括原癌基因的异常体hypermutations, DNA甲基化的肿瘤抑制基因,遗传物质的利得和损失、以及激活的NF -κB和JAK / STAT信号通路(5]。在我们的病人,可能看来,两个独立的致癌过程建立在同一时期导致两个独立的恶性肿瘤。

为伴随血液恶性肿瘤治疗方案还没有完全建立。

因为我们的临床病例的极端特殊性和ATO的记录能力跨越血脑屏障进入脑脊液,我们决定把APL的标示外ATO-ATRA组合(8- - - - - -10]。ATO(在欧洲和美国治疗新诊断的低收入/中度风险结合APL ATRA或复发/难治性患者,在这些设置,目前被认为是治疗的选择由于其高antileukemic活动和低毒性(11,12]。

我们确定了PCNSL APL诊断后,所以首先,ATO-ATRA治疗开始,紧随其后的是一个经典化疗一线治疗PCNSL基于组合与大剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷(5]。连续管理这些治疗方案是良好的耐受性与APL分子缓解后已经感应阶段。由于安全原因,治疗APL或PCNSL没有一起管理。

有趣的是,具体的治疗方法用于两个oncohematological疾病可能会影响彼此的过程。类固醇治疗用于防止ATRA-ATO-mediated分化综合症导致神经系统改善;糖皮质激素是治疗PCNSL的知名组件协议,因为他们直接对淋巴瘤细胞凋亡影响(5]。相反,甲氨蝶呤和阿糖胞苷用于对APL PCNSL可能潜在的有益影响。阿糖胞苷仍是高风险APL的标准化疗方案的一部分,和甲氨蝶呤在APL维持治疗的作用6]。

我们建议,如果临床医生治疗两个同步oncohematological疾病,他们应该首先特权治疗的病理主要直接的生活风险。

总之,我们描述了罕见的相伴APL和PCNSL的病人先前没有暴露于基因毒性代理。此外,我们表明,连续使用的可行性ATO-ATRA APL的治疗方案和大剂量甲氨蝶呤治疗PCNSL +阿糖胞苷。

同意

病人的妻子给她知情同意出版。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

确认

亚历山德罗博士基金会战胜白血病Cevenini Onlus通过贝里尼27日20900 Monza (MB),http://www.beat-leukemia.org邮件:(电子邮件保护),有天赋的资助出版费用。