文摘
慢性淋巴细胞白血病(CLL)是一种无法治愈的淋巴增殖性疾病与异构遗传和临床过程。两个激酶抑制剂,ibrutinib idelalisib,展示了成就完整的和持久的缓解复发/难治性基因没有慢性淋巴细胞白血病患者。我们提出的复发与广泛的疾病和慢性淋巴细胞白血病沙漏变形导致的膀胱两的压缩paravesical软组织笨重的质量,优良的反应顺序激酶抑制剂治疗。
1。介绍
慢性淋巴细胞白血病(CLL)是一种无法治愈的淋巴增殖性疾病与异构遗传和临床过程。当治疗表示根据IWCLL标准(1),年轻的病人没有p53异常应该chemoimmunotherapy对待,和货代的结合是最好的选择对病人65岁以下(2]。短的患者无进展生存或耐火chemoimmunotherapy idelalisib +利妥昔单抗的结合或ibrutinib单一疗法是治疗的选择。P53中断是一个最重要的预后和预测因素在慢性淋巴细胞白血病患者的临床评估。
17号染色体缺失的p13地区,其中包含p53基因位点,基因突变TP53基因治疗开始前,应分析所有慢性淋巴细胞白血病患者。ibrutinib和idelalisib +利妥昔单抗都展示活动和成就高持久缓解复发/难治性基因没有慢性淋巴细胞白血病患者。最常见的原因停止这两个激酶抑制剂(KI)毒性。免疫腹泻、transaminitis idelalisib机会性感染是最常见的副作用。Ibrutinib已经增加出血和心房纤维性颤动有关。在这种情况下一个可行的选择是改变到另一个吻与可接受的结果。
2。病例报告
一个62岁的女人,慢性淋巴细胞白血病比奈阶段B 8年时间被称为我们的机构与疾病进展。她先前接受货代(氟达拉滨、环磷酰胺和利妥昔单抗)作为第一线治疗以及bendamustine +利妥昔单抗和CHOP-R(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松和利妥昔单抗)在连续的复发。她面对衰弱、发烧和背部疼痛,开始排尿有困难的感觉不完整的膀胱排空上个月。在物理考试中她笨重的腋窝,脾肿大,痛苦的骨盆质量。
她的外周血显示淋巴球增多(52.9×109/ l)与正常血红蛋白浓度和血小板计数和乳酸脱氢酶升高(546 iu / l) (140 - 240)。May-Grunwald-Giemsa-stained外周血电影显示典型的小成熟淋巴细胞染色质凝集,prolymphocytes的不到10%。典型的慢性淋巴细胞白血病表型被发现有80%的B细胞CD19 + coexpression CD5, CD23、CD200,λ轻链限制和弱表达CD20, CD22, CD79b。计算机断层扫描(CT)扫描的胸,腹部和骨盆了广泛的笨重的腋窝,纵隔、腹膜后、腹股沟和盆腔各项检验。膀胱的沙漏变形(箭头)被视为两个的压缩的结果paravesical软组织笨重的群众(星号)(图1(一))。
(一)
(b)
在腋窝淋巴结活检病理特征与慢性淋巴细胞白血病是一致的,没有任何证据表明他级转换(RT)。本基因突变和荧光原位杂交(FISH)是12号染色体收益和删除负面的13 q14 11 q22-23 6问,17 p13。突变的TP53基因被Sanger测序证明。
治疗idelalisib(150毫克每日两次)和利妥昔单抗是开始,达到一个很好的部分响应与三个月后淋巴球增多。完全恢复泌尿功能的观察和重复CT显示消失的质量和正常膀胱(箭头,右)(图1 (b))。10个月后,病人开始腹泻等级3 - 4与正常粪便分析包括巨细胞病毒的调查。Idelalisib停止,病人接受口服beclometasone 5毫克每日和洛派丁胺。后三周的治疗,症状腹泻消失了,idelalisib三周在低剂量(100毫克每日两次)和腹泻2星期后的复发。Idelalisib绝对是取消,取而代之的是ibrutinib(每日420毫克)。目前,病人仍在部分缓解后24个月的随访中没有尿症状的复发或进展顺序激酶抑制剂治疗idelalisib和ibrutinib由于前不宽容。
3所示。讨论
在诊断、p53异常的发生率低,据报道是在慢性淋巴细胞白血病患者4 - 8%。随着疾病的发展,发病率上升到10 - 12%的一线治疗,40%在fludarabine-refractory情况下,50 - 60%,里希特综合症。突变是最常见的形式的TP53失活在慢性淋巴细胞白血病和经常(70%的病例)伴随着失去第二个等位基因(17 p13删除)。
突变的频率缺乏17 p13删除是可变的,但总的来说他们代表30%的TP53的缺陷,而唯一17 p13删除的缺席TP53突变是少(10%的TP53(缺陷)3]。这些分子的临床意义的观察是,为了执行一个正确的评估TP53基因在慢性淋巴细胞白血病,建议评估两个17号染色体的存在p13鱼和删除的TP53由桑格突变基因测序(4]。鱼的分析我们的例子中没有显示17 p13删除但TP53桑格突变检测。
执行一个腋窝淋巴结活检组织学变化。RT慢性淋巴细胞白血病的发生在5 - 10%,一般为弥漫性大B细胞淋巴瘤。RT携带预后很差,应怀疑当一个CLL患者突然发病的症状发展,伴随着扩大淋巴结。实验室研究通常与RT包括有关的一个重要高程乳酸脱氢酶(5]。
布鲁顿酪氨酸激酶(对)杀人案抑制剂ibrutinib和磷酸肌醇3-kinaseδ(PI3Kδ)抑制剂idelalisib活动和成就了高耐用缓解复发/难治性基因没有慢性淋巴细胞白血病患者(6]。
在116年研究,idelalisib结合利妥昔单抗显示显著改善PFS和总生存期(OS)在慢性淋巴细胞白血病复发患者数量的增加并发症(45%的人有del17p13) [7]。idelalisib +利妥昔单抗的效果似乎不受del17p13 / P53突变在初步的存在,本研究开展的回顾性亚组分析中,表明这种结合是一种有效的治疗选择高危人群。我们的病人与idelalisib +利妥昔单抗治疗,取得了部分响应三个月后开始治疗。CT显示一个完整的解决腋窝和骨盆群众和尿的症状消失了。然而,10个月后病人经历了结肠炎三年级,最初对药物和口服beclometasone。Idelalisib重启在低剂量(100毫克每日两次)和复发的腹泻,所以终于停了下来。延迟结肠炎发生的平均7个月后开始治疗是在14%的病人。最近的数据显示CD8 + T淋巴细胞在结肠,和一个免疫毒性机制已被提出。PI3Kδ是至关重要的生存和调节性T淋巴细胞的功能和肝毒性与减少T调节性T细胞1月后开始idelalisib [8]。
治疗与另一个吻或venetoclax疗法似乎优于chemoimmunotherapy组合时未能观察到KI (9]。
Ibrutinib [10因此开始(420毫克/天)和病人仍在部分缓解后24个月的随访。最近的一项多中心回顾性分析178名慢性淋巴细胞白血病患者停止KI中止治疗表明,最常见的原因是毒性(51%)。PFS中值KI患者不能容忍另一个吻是没有达到与慢性淋巴细胞白血病患者进展[7个月11]。最近的证据表明,ibrutinib可能优于idelalisib作为第一KI (9]。
Venetoclax (anti-Bcl2疗法)是最好的选择在慢性淋巴细胞白血病患者未能KI (12]。在最近的一项研究中,有人建议,KI失败的设置,使用venetoclax ibrutinib失败后可能优于idelalisib [9]。
同意
从开始治疗前病人获得知情同意是包含在这个报告。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。