文摘

我们报告的情况下免疫血小板减少症(ITP)和必要的血小板增多(ET)按顺序出现在21年的随访。受损的血小板生产存在于这两种疾病,但临床表现和治疗是不同的。历史的基础上,这种情况下可能的角色作为诱发自身免疫因素myeloproliferation讨论。

1。介绍

初次免疫血小板减少以前称为特发性血小板减少性紫癜或免疫性血小板减少性紫癜(ITP)的特点是谷血小板破坏和抑制巨核细胞血小板生产(1]。国际旅游业伙伴关系是排斥的诊断。的定义主要国际工作组ITP的血小板计数小于100 G / L,没有其他原因来解释血小板减少症(2]。

必不可少的血小板增多(ET)是一个克隆扩张multipotential干细胞。克隆血小板增多是外星人的一部分也被发现在50%的患者红细胞增多和35%的慢性粒细胞白血病患者。类似ITP等也是一个排斥的诊断一旦等thrombocytoses反应性血小板增多,骨髓增生异常综合征(MDS),和其他骨髓增殖性肿瘤(或然数)都被淘汰了。JAK2 V617F突变被发现在50%的患者中,CALR在25%,和MPL几%,只有约15%的ET病人没有任何的驱动突变(三负的情况下)3,4]。

一些数据表明,自身免疫性疾病,包括免疫血小板减少,骨髓增殖性肿瘤的发展可能会先于[5- - - - - -8]。其他人没有发现任何自身免疫性疾病之间的联系和或然数Ph值(−),但被证明与骨髓增生异常综合征(MDS)和急性髓系白血病(AML) (6]。

在这里,我们提出一个病例报告的ITP患者被诊断出患有等,经过21年的随访。

2。病例报告

女性病人最初提出了45岁的1992年7月与皮肤瘀斑在四肢和武器和出血性大泡在口腔黏膜。她承认有月经过多和单一的瘀斑几周前。1987年,她有一个附带的轻度无症状的血小板减少症,但没有其他个人或家庭出血史。没有历史的长期药物治疗之前或任何感染。没有宪法的症状,例如,体重,骨骼疼痛,或盗汗,在场。淋巴结、肝脏和脾脏没有扩大。妇科检查是正常的。实验室结果表明孤立的血小板减少症和血小板计数14 G / L,她的血红蛋白水平是14 G / dL和白细胞计数为8.6 G / L。没有异常外周血涂片。凝固的测试中,c蛋白水平,肝脏和肾脏测试是正常的。 Tests for viral hepatitis B and hepatitis C, CMV, and HIV were all negative. Test for幽门螺杆菌没有执行。抗血小板抗体检查immunoenzymatic方法(MAIPA)和安娜(抗核抗体)是负的。骨髓吸气活检(图1)确认外围血小板减少。她被诊断为免疫血小板减少症(ITP)。强的松的剂量1毫克/公斤体重管理的六个星期,和血小板计数超过100 G / L。没有给出任何进一步的药物和她的血小板计数是密切监测。1993年8月首次复发ITP观察,第二个2000年6月,皮质类固醇和在病人反应良好。血小板计数保持稳定,直到2007年,他们开始慢慢增加,达到704 G / L于2013年1月(图2),而血红蛋白水平为15.4 g / dL和白细胞5.85 g / L。的JAK2 V617F突变被发现(在外周血白细胞的DNA进行PCR武器方法)。根据世卫组织2008年的诊断标准,骨髓活检,兼容等(图3)。病人没有先前事件的血栓或出血;然而在她65岁以上cytoreductive与羟基脲治疗(胡)引入了。完整的反应是实现,和血小板计数稳定直到2015年6月严重的血小板减少症突然出现(血小板为4.0 G / L)。胡锦涛是停止。中央血小板减少症是排除在外的基础上骨髓抽出物的照片。的存在JAK2 V617F突变被证实。ITP的第三个复发诊断,糖皮质激素是重新启动,但是这一次没有响应和丙种球蛋白在剂量0.4毫克/公斤/每天有5天有良好的效果。维护响应,咪唑硫嘌呤(AZT)添加(150毫克/天),并慢慢地逐渐减少直至停止四个月后,2015年11月。一个月后患者血小板466 G / L和胡重新在剂量500毫克每隔一天。 Platelet count remained stable till June 2016 when patient had a gastrointestinal infection and there was a severe thrombocytopenia with platelets 1.0 G/L. After exclusion of central thrombocytopenia in bone marrow the fourth ITP relapse was diagnosed. This time patient did not respond to corticosteroids or to IVIG. However, we decided to put her on low dose of prednisone (20 mg/day) plus AZT (150 mg/day). After one month on such a therapy platelet count increased up to 26.0 G/L, in August 2016 it was 47 G/L, and prednisone was slowly tapered off. Since September 2016 she was only on AZT, which was stopped in December 2016 when platelet count reached 110 G/L. The last control was performed in February 2017, and patient was in good condition with platelet count 113 G/L without any medication (Figure2)。


图1
骨髓愿望显示巨核细胞数量的增加,尤其是那些hypolobulated细胞核。没有任何其他异常骨髓涂片。

图2
动力学ITP-ET病人的随访期间血小板计数。 复发。
(一)
(一)
(b)
(b)
图3
环钻活检显示normocellular骨髓纤维化与正常粒细胞的分化和红色的血统。巨核细胞的密度明显增加。巨核细胞呈现温和的多型现象,大多数细胞显示核hyposegmentation正常核胞质比(a)和一些骨髓增生hypersegmented和非典型形式。此外巨核细胞的谱系显示焦点聚合(b)。

3所示。讨论

我们现在情况的免疫血小板减少性紫癜和必要的血小板增多确诊在十一年。自身免疫之间的相互关系和myeloproliferation相当复杂,而不是完全理解。表1显示我们的病人的特征相比,另外两例ITP紧随其后的是谁等(9,10]。

表1
或然数Ph(−)和ITP案例报告。

根据文献,某些治疗自身免疫性疾病,如硫唑嘌呤,可能增加的风险开发MDS或AML [11,12]。还有人建议慢性炎症可能驱动克隆myeloproliferation [7,8]。自身免疫/炎症可能会先于或开发过程中或然数(5,7,8]。Kristinsson et al .,在一个大的人群为基础的研究进行一个群11039或然数患者与43550匹配控制,发现之前或然数的发展历史(比值比(或)1.2,95%置信区间1.0 - -1.3 (CI),和 ],特别是ITP,克罗恩病、风湿性多肌痛,巨细胞动脉炎,莱特尔氏综合征,和再生障碍性贫血的风险与或然数(5]。在安德森的研究等。6)对一个美国人口13.486髓系恶性肿瘤患者和160.086控制,任何事先免疫性疾病之间的联系和骨髓增生异常综合征(MDS)的风险,急性髓系白血病(AML)。这个关系不是或然数。基于JAK2-inhibitors强有力的抗炎作用,Hasselbalch假定他们早期介绍或然数患者的治疗,尤其是骨髓纤维化的患者,可能会改变的疾病(7,8]。连续发生的两种不同类型的血小板疾病很少报道文献[9,10]。自身免疫性疾病可以作为骨髓增殖性肿瘤发展可能的诱发因素(5- - - - - -8]。

只能推测自身免疫可能与JAK / STAT信号通路可能参与肿瘤的发展必不可少的血小板增多在女性复发性免疫血小板减少。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。