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在血液学案例报告
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在血液学案例报告/2014年/文章

病例报告|开放获取

体积 2014年 |文章的ID 890438年 | https://doi.org/10.1155/2014/890438

基督教Oberender,洛伦茨Kleeberg,尼古拉Nienhues,马丁•Gresse Bernd Dorken,汉诺里斯,菲利普•勒Coutre, ”临床的教训需要汲取来自发展中慢性骨髓性白血病患者在实体器官移植后免疫抑制治疗:另一个例原位心脏移植”,在血液学案例报告, 卷。2014年, 文章的ID890438年, 5 页面, 2014年。 https://doi.org/10.1155/2014/890438

临床的教训需要汲取来自发展中慢性骨髓性白血病患者在实体器官移植后免疫抑制治疗:另一个例原位心脏移植

基督教Oberender,1 洛伦茨Kleeberg,1 尼古拉Nienhues,2 马丁Gresse,3 Bernd Dorken,3 汉诺里斯,1,3 和 菲利普•勒Coutre1,3

1Medizinische Klinik麻省理工学院Schwerpunkt Hamatologie和Onkologie,柏林,夏洛蒂校园米查利特,Schumannstraße 20/21, 10117年柏林,德国

2德国柏林Herzzentrum Abteilung皮毛赫兹-,胸腔和Gefaßchirurgie, Augustenburger坐1,13353年柏林,德国

3Medizinische Klinik麻省理工学院Schwerpunkt Hamatologie Onkologie和Tumorimmunologie,柏林,夏洛蒂校园Virchow查利特,Augustenburger坐1,13353年柏林,德国

学术编辑器:其它Nakase
收到了 2014年8月31日
修改后的 2014年10月23日
接受 2014年10月24日
发表 2014年11月16日

文摘

移植后慢性骨髓性白血病发展固体器官和伴随的免疫抑制是一种罕见的但仍然重要的临床现象。我们描述一例62岁男性病人发展CML与环孢霉素a,原位心脏移植和药物治疗后mofetil-mycophenolate和类固醇。初始antileukemic治疗伊马替尼治疗的标准剂量和15个月内完全细胞遗传学反应是指出。在这份报告中,我们讨论这些罕见的临床意义但生物重要的情况下。

1。介绍

继发性恶性肿瘤实体器官移植后(说)和总移植的免疫抑制治疗正在成为一个新兴的数量在增加,器官接受者的整体存活率提高,和越来越多的器官接受者的年龄,当癌症诊断。也许,这个设置是最好的学习场景EBV和posttransplantation淋巴增殖性疾病协会(1]。鳞状细胞癌和卡波西肉瘤以及特定的髓系恶性血液病,尤其是骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病患者经常被观察到实体器官移植后(2,3]。此外,在第一次报告Battin et al .(1976),显著数量的病例报告描述例慢性粒细胞白血病(CML)实体器官移植和免疫抑制后发表在过去的几十年中([4- - - - - -27),表1)。
参考 年龄(年) 性 免疫抑制 延迟(mo) 最好的回应TKI 时间最好的回应(mo) WBC / l 评论
例肾移植
Battin et al ., 19764] 15 米 一个 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
阿德勒et al ., 19785] 18 米 A, S, R 32 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Lubynski et al ., 19786] 20. 米 ,年代 35 - - - - - - - - - - - - 69.000
Mooy et al ., 19787] 40 米 年代,放线菌素C 48 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
希拉里奥et al ., 19808] 26 f ,年代 60 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
基什内尔et al ., 19839] 31日 f A, S, R 42 - - - - - - - - - - - - 73.000 再移植
Sanz et al ., 199611] 59 米 一个 72年 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
斯坦et al ., 197812] 19 米 ,年代 18 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Mignozzi Picca, 200113] 16 米 OKT-3 C, S 96年 - - - - - - - - - - - - 65.000
Pescovitz et al ., 199614] 52 米 ALG,年代,C 0 - - - - - - - - - - - - 14.700
潘,199815] 孩子 - - - - - - ,OKT-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pelloso et al ., 200516] 37 米 A、C、S 30. - - - - - - - - - - - - 92.000
Koca et al ., 200517] 33 米 年代,C 87年 伊马替尼/ CCyR - - - - - - - - - - - -
蒂埃里et al ., 200719] 53 f ATG, C、M、S 25 伊马替尼/ MR4 8 28.600
丰塔纳et al ., 200820.] 54 f T, S, M 63年 伊马替尼/科 2 87.540
le Coutre et al ., 201021] 39 米 T、C 38 伊马替尼/ NA NA 41.300
le Coutre et al ., 201021] 47 f T、C、S 183年 Nilotinib / CCyR NA 27.700 再移植
le Coutre et al ., 201021] 54 f C、M、S 11 NA NA 139.000
Castillo-Rama et al ., 200922] 48 米 A、S、C、M 204年 伊马替尼/ MR4 60 34.500 再移植
Sayar et al ., 201123] 18 米 ATG, S, M, T 13 伊马替尼/人力资源 0、5 37.000
Sayar et al ., 201123] 56 米 ATG, S, M, T 10 伊马替尼/人力资源 NA 39.000
Oskuei et al ., 201425] 63年 米 C、M、S 26 伊马替尼/科 2 59.000
Dhanarajan et al ., 201426] 59 米 西罗莫司 120年 伊马替尼/ CCyR 6 NA
Dhanarajan et al ., 201426] 77年 f S T M 12 伊马替尼/人力资源 1 NA
Dhanarajan et al ., 201426] 48 f S T 72年 伊马替尼/ CCyR 6 NA 合并肾胰腺移植
例肝移植
丰塔纳et al ., 200820.] 55 米 T, S 64年 伊马替尼/科 3 6.200
丰塔纳et al ., 200820.] 59 f T, S ca。18 伊马替尼/科 6 84.600
le Coutre et al ., 201021] 63年 米 T 32 伊马替尼/ CCyR 4 37.700
Dhanarajan et al ., 201426] 52 米 S T 48 伊马替尼/ MR4 18 NA
例肺移植
Dhanarajan et al ., 201426] 50 米 S T 18 伊马替尼/ MR4 22 NA
例心脏移植
弗里斯特和比格斯。199410] 31日 米 OKT-3 A、C, S, R 84年 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 再移植
Sbenghe et al ., 201124] 54 米 T M 14 伊马替尼/ NA NA 68.000
梅农et al ., 201427] 4 f T M 9 达沙替尼/ NA NA 77.700 二次CML AML后
现在的情况下 63年 米 C、M、S 16 伊马替尼/ CCyR 15 33.000
一、咪唑硫嘌呤;C、环孢霉素A;年代,类固醇;ATG / ALG antithymocyte球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白;米,霉酚酸酯;T,他克莫司;R,辐射;NA,不可用;白细胞:白细胞计数在诊断。再移植:一些移植的器官顺序进行。 Modified according to le Coutre et al. [21]。
表1
目前出版的案例报告CML发展实体器官移植后。

在CML bcr - abl1融合基因,由一个典型的t (9; 22) (q34; q11)染色体易位,是疾病的致病性司机导致增强扩散和左移,还被用作目标监测微小残留病的定量逆转录定量聚合酶链反应(rt - pcr)分析28]。在蛋白质水平上, 肿瘤蛋白已经成为特定的目标结构等酪氨酸激酶抑制剂治疗伊马替尼,nilotinib和/或达沙替尼一线的设置和另外bosutinib和ponatinib超出最初的治疗29日]。有冲突的数据是否需要bcr - abl1是唯一致癌病变导致慢性期CML或者其他,然而不明,突变。在这方面,低水平的bcr - abl1成绩单的零星的识别健康个体是值得注意的30.,31日]。这些发现的一般解释是在健康个体致癌突变的发生,包括bcr - abl1、可能发生的控制下,但一个有效的免疫监视。

因此,CML患者发展后说可能引发的影响伴随免疫抑制药物的应用。符合这一假设相比我们之前通过rt - PCR bcr - abl1状态后的病人说但是没有CML和低级PCR积极性确实发现5%患者作为对照组相比没有没有免疫抑制(21]。最后,在最近发表的一篇文章中开发的风险CML患者后说计算高出20倍以上为正常人群(26]。

在本文中,我们将介绍另一个后慢性期CML患者原位心脏移植和免疫抑制。我们在上一篇文章中讨论的各种生物学机制可能导致CML后免疫抑制;我们这里概述所有发表的临床管理的情况下,专注于个人方面在这个特定的群体21]。

2。案例展示

我们在这里报告一个白人男性与扩张型心肌病,接受2010年11月作为一个61岁的病人一个原位bicaval心脏移植柏林德意志Herzzentrum后左心室辅助装置(HeartMate II)植入2009年9月由于心原性休克。由于移植肾功能受损主要主动脉内球囊泵植入。移植是在CMV-positive接受者CMV-positive捐献者的心脏移植。抗胸腺细胞球蛋白组有诱导疗法进行使用(1.5毫克/公斤)。的维护具有重要的免疫抑制治疗包括环孢霉素(4毫克/公斤),mofetil-mycophenolate(每日2 - 3 g),和强的松(方案逐渐减少,0.15毫克/公斤)。伴随药物包括pantozol、氨氯地平、雷米普利、镁、别嘌呤醇,torasemide fluvastatine, Ca-D3。两个血清学的巨细胞病毒复制与更昔洛韦治疗增长值心血管风险之前移植包括烟草使用、动脉高血压,和男性性别。

在一次常规随访33.000 / 2013年3月,白细胞增多μ655.000 / L,血小板增多μL,贫血的11.2 g / dL指出。微分血细胞计数中幼粒细胞6%,晚幼粒细胞2%,乐队5%,分段粒细胞75%,嗜酸性粒细胞2%,嗜碱粒细胞2%,单核细胞5%,淋巴细胞的3%。因此,骨髓分析完成,显示高度的巨核细胞和粒细胞生成之间的不平衡和红细胞生成4:1但没有爆炸的高程或早幼粒细胞。常规细胞遗传学分析展示了典型的t (9; 22) (q34; q11)易位在所有分析核和多重PCR证实bcr - abl的存在记录建立慢性粒细胞白血病的诊断慢性阶段。没有出现肝脾肿大病人分配到低风险类别EUTOS-score [28]。

目前有三个酪氨酸激酶抑制剂(nilotinib伊马替尼,达沙替尼)批准CML的一线治疗,治疗的选择主要是基于个人的耐受性。nilotinib与心血管风险和达沙替尼与胸膜、心包积液和肺动脉高血压、伊马替尼选择400毫克(32,33]。

伊马替尼是耐受性良好,3个月内正常化外周血细胞计数,兼容一个完整的血液反应,观察。当时CML诊断维护免疫抑制转向双重疗法(环孢霉素槽水平100 - 120 ng / mL和强的松0.15毫克/公斤)。骨髓分析伊马替尼的15个月后开始显示了一个完整的细胞遗传学缓解。然而,在10个25否则正常分析中期发现y染色体的丧失。到目前为止,伊马替尼在这个病人耐受良好,没有任何药物相关的不良事件。

超声心动图检查在诊断CML和伊马替尼记录开始后的14个月的左心室射血分数至少60%表示没有酪氨酸激酶抑制剂治疗的毒性。

3所示。讨论

发展的血液恶性肿瘤是一种罕见的临床并发症以及器官移植后人口和最常发生在Non-Hodgkin-Lymphoma (PTLD)。

以来第一个描述Battin et al。(1976)共34个病人发展CML说被报道后,主要是案例报告,其中15例发表在过去5年,表明日益增长的兴趣在这种现象4- - - - - -27]。CML的频率在最近的一份报告中说病人发展总移植相关的计算数字的数量在一个单一的中心和CML病例观察到在这组患者的年龄和准确性美国人口(26]。尽管低分母的3089人在这项研究中一个年龄调整后的发病率为每100 000年观察到显著(34.7 )超过美国的发病率1.6每100 00026]。因此,假设说携带CML的风险升高,这些数字最终会增加未来的总数移植和器官接受者的年龄越来越大。

一般来说,两种类型的分化机制必须在新创的临床恶性肿瘤具有重要的意义:(1)先前存在的不常见的情况下恶性肿瘤转移的捐赠器官和(2)恶性肿瘤免疫抑制治疗开始后的显化。在第一种情况下HLA-typing或分子克隆肿瘤组织的测试可以应用于排除捐赠者派生的肿瘤,而在后一种情况下的确切pathomechanism不理解但受损免疫监视与内在致突变的潜在可能发挥重要作用。也感染(病毒)或有毒的影响因素(免疫抑制药物)可以提供作为一个转型的外在原因。在这方面引起的DNA损伤的观察咪唑硫嘌呤结合UVA辐射是值得注意的34]。不过,免疫抑制药物的确切作用posttransplantation进化的恶性肿瘤需要阐明,但它是感兴趣的,这些病例继续出现而正在越来越多的取代咪唑硫嘌呤替代药物,如霉酚酸酯、他克莫司。

在CML的设置发展几个方面说的。

与目前的各种酪氨酸激酶抑制剂用于一线治疗的预后CML已显著改善在过去的15年28]。到什么程度的具体临床CML患者后说可能响应的影响尚不清楚。当然,潜在的疾病导致移植,潜在的药物相互作用,临床表现和一个潜在的低地位可能产生负面影响反应和个体患者的存活率。另一方面由于更频繁的访问后的病人说发展中CML患者可能最终得到认可之前,已经在一个较低的风险。这个假说是反映我们的病人的观察,以及在当前出版的许多情况下白细胞是相对较低(< 35.000μL)在CML诊断(表1)。

可能是因为没有一个相对短期随访间隔的报道这里介绍深分子反应,使药物停药被报道。然而,随着免疫机制参与讨论目前患者长期分子缓解TKI治疗之后,我们假设在CML患者减少免疫抑制患者停药后仍将bcr - abl -只要免疫抑制是持续的。

据我们所知,我们在这里描述第四CML患者心脏移植后的第三例这种与酪氨酸激酶抑制剂治疗(10,24]。但是除了Sbenghe等人报告的病例和梅农等人接受他克莫司除了mofetil-mycophenolate(在我们的例子中给出了环孢霉素24,27]。然而,各种免疫抑制药物的重要性在这些患者仍不清楚。梅农等人的案件报道的具体利益,因为它描述了一个二次急性髓系白血病(CML在发展27]。在这种小儿科的情况下进行心脏移植,因为anthracycline-induced心肌病(27]。除了过去的情况下,首先等人所有其他例CML心脏移植后的特点是相对较短的延迟9到16个月(10,24,27]。这个观察可以关联到相对剂量密集的免疫抑制方案用于心脏移植。

大多数发表的病例作为一线TKI治疗伊马替尼。一般来说,所有这三个目前批准一线选项(nilotinib伊马替尼,达沙替尼)也可以选择在说病人。然而,作为第二代的毒性资料TKIs达沙替尼和nilotinib包括免疫抑制、动脉粥样硬化事件、肺动脉高血压,胸腔积液,初步试验与伊马替尼,尽管它不那么有利的回复率,也许是首选的治疗方法的选择在许多这样的病人(32,33]。在我们的病人已经许多心血管危险因素存在和心脏介入了,我们也更喜欢伊马替尼在第二代TKI作为一线的选择。

总之,CML免疫抑制治疗后超出其临床意义是一个有趣的模型的免疫监测肿瘤生物学。是只有几例Ph1染色体-慢性骨髓增殖性肿瘤产生免疫抑制后,我们怀疑这一现象特别与CML。我们相信这两个临床前和临床调查解决免疫抑制药物的具体机制和t(9; 22)的收购(q34; q11)可能会感兴趣的。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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