文摘

介绍。自身免疫性副肿瘤综合征的临床过程相似的自然历史主要恶性肿瘤。在大多数情况下,很难从这样的多种症状区分出来特发性自身免疫性疾病。的polyangiitis与肉芽肿病作为副肿瘤综合征患者b细胞淋巴瘤的泪腺尚未报道。案例展示。我们报告的情况下男性患者b细胞淋巴瘤的泪腺,首次与症状类似于类风湿性关节炎和急性肾功能衰竭,继发于polyangiitis肉芽肿病。当前的病理生理假说解释了疾病和自身免疫性淋巴增生多种障碍之间的关系进行了讨论。结论。肿瘤相关节段性坏死性glomerulopathy是一个非常罕见的肾小球疾病的表现。一些非典型的临床特征应该增加一个潜在的怀疑肿瘤,在这种情况下有必要治疗原发性肿瘤,为了控制自身免疫表现。

1。介绍

多种症状发生在大约占所有恶性肿瘤的10%。他们的存在可以使潜在的恶性肿瘤的诊断和治疗。有些疾病障碍有关,或者可能是之前,各种固体和血液肿瘤的临床表现1]。识别各种风湿性疾病的表达是至关重要的为癌症的早期诊断和有效的治疗方法。高度怀疑这些病态的关系允许临床医生控制固有的威胁生命的并发症和死亡率的风险增加。很多情况下描述,但一个病理生理的解释还有待阐明2]。

2。病例报告

一名54岁男性发达进步对结膜充血,复视,和上眼睑水肿,为期两个月的时间。此外,他抱怨疲劳,口干,直立位和gingivorragia刷牙后,持续干咳,味觉丧失,食欲下降,无意减肥6公斤在过去的两个月。病人的有关过去的病史包括类风湿性关节炎的诊断他的父亲和妹妹,以及15-pack-year吸烟史。

轨道MRI是奉命研究眼科症状(图1),它暗示着一种慢性有所改变,肉芽肿性炎症在正确的泪腺。组织病理学研究(数据2和3)显示主要是B、淋巴和小细胞渗透。表型,细胞CD20、CD43、和CD23-positive超过λ在b细胞染色;没有CD10的表达和细胞周期素D,增殖活动,以Ki67,估计为10%。这种形态和表型模式,优势的lambda表达式,赞成边缘区b细胞淋巴瘤的泪腺。扩展研究,包括胸腹的CT和骨髓活检为阴性肿瘤介入。当然R-CVP(美罗华、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松)化疗了。

在开始化疗之前,病人提出了雷诺氏现象和主要不对称和迁移polyarthralgia中小关节,他被风湿病学评估。实验室检测显示阳性c-ANCA(细胞质antineutrophil胞质抗体)效价1:80(小于1:20是负的)和积极antiproteinase抗体5.8 U(正常值< 0.4)。由于这些发现,关节痛被认为是管理的多种的起源和最初的短周期抗炎药物。随后,急诊室的病人提出抱怨便血的3天。入学后,病人在常规的一般情况,与心动过速、低血压和足够的通气模式。物理检查发现在触诊肘部疼痛,手,脚踝关节。剩下的体检是在正常范围内。

病人接受了紧急透析由于严重的代谢性酸中毒,显著提升血液氮、和血钙过多(对心电图的影响,结果表明T波达到顶峰,QT间隔的缩短),转移到重症监护室。工作包括诊断肾功能衰竭继发于血管炎或慢性非甾体类抗炎药的使用。肾活检显示节段性坏死性肾小球肾炎(图2)与细胞和纤维extracapillary增殖,60%和21%,分别与3型extracapillary增生性肾小球肾炎(类型3,pauci-immune)。严重急性间质性肾炎也观察到,与嗜酸性粒细胞、中性粒细胞,严重的动脉粥样硬化。这些研究,以及临床历史,表明快速进行性肾小球肾炎。与肿瘤学共识,血液学,肾脏学,环磷酰胺开始治疗血管炎和作为一个化疗周期的一部分来治疗他的泪腺淋巴瘤,于是系统性症状解决。

3所示。讨论

淋巴组织和自身免疫性疾病的症状和体征的临床表现可能混淆这两个实体,这可能,事实上,共存。事实上,它常常可以发现慢性淋巴细胞白血病和自身免疫性溶血性贫血患者或淋巴瘤和干燥综合征。多种的风湿性疾病的发病机制很复杂,尚未完全理解(3]。

有人建议,自身免疫性疾病患者可以开发淋巴增殖性疾病继发于抗原刺激,观察炎性疾病如乳糜泻和粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(麦芽)。他们的表现也可能对应于一个潜在的,经常隐藏,癌症引起的各种肿瘤效果不相关肿瘤的转移或机械影响质量,而是由于物质释放的肿瘤细胞,如激素、多肽、抗体等免疫反应相关的主机。因此,风湿症状可能是重要线索怀疑一个隐藏的肿瘤(4]。

一般来说,风湿病的症状之前的诊断癌症,因此作为恶性肿瘤的预后因素。它是重要的认识到临床迹象表明一个神秘的肿瘤,急性发作等症状,年龄在正常范围之外,可怜的糖皮质激素反应,非典型分布的关节参与,和异常的实验室结果(持久贫血、血小板减少、hypergammaglobulinemia和隐藏便血)。治疗自身免疫性症状可能掩盖了淋巴瘤和延迟诊断的表现甚至诱导抗化疗由于慢性暴露剂量的chemoimmunotherapy[不佳5]。

自身免疫性疾病和癌症病人可以分为三组:第一,自身免疫性疾病可能引发肿瘤或转移。这发生在关节炎滑膜白血病细胞浸润。第二类的患者是指那些有自身免疫性疾病和随后有癌症,20年的间隔,例如,干燥综合征和淋巴瘤。第三组包括临床表现患者自体免疫性疾病的表达一个隐藏的癌症,也就是说,一个副肿瘤综合征(6]。

这些关系激发了风湿病学和肿瘤学研究为了了解病理生理学癌症和风湿性表现之间的关系。描述了三个假设如下:(i)恶性肿瘤和副肿瘤综合征都有独立的效果和常见的病因,如病毒感染或紫外线辐射等物理刺激;(2)多种自身免疫毒性的表现是一个直接影响引发的刺激组织炎症和肿瘤细胞,因此,经典的疾病症状;(3)多种自身免疫性实体是由过敏反应由于肿瘤抗原的表达共享目标细胞的自身免疫性疾病,包括与肿瘤细胞的核酸相关的蛋白质。最后一个假说是基于自身抗体的示范与核蛋白质和双链DNA自身免疫性多种综合症患者的血清7]。

不同的临床表现已被证明的多种风湿症,如结缔组织疾病、风湿性arthritis-like综合症,风湿性多肌痛和血管炎。这些患者通常表现为不对称polyarthritis-such这里给出的情况下,可以被误认为是风湿性关节炎或血清反应阴性的spondyloarthropathies。临床表现包括急性发作和优势在腿的小关节手前提下,非特异性的滑膜炎与普通x射线,和类风湿因子的缺乏。在这种情况下,不成比例的疼痛,体重减轻,肝脾肿大,淋巴结肿大,类固醇和疾病修饰治疗风湿病的药物反应不良,和不明原因的贫血的存在应该提示更广泛的调查(8]。

几项研究已经表明增加恶性肿瘤患者的自身免疫性疾病。固体的流行病学证据以证明皮肌炎和polymyostis可能出现多种症状。根据文献,协会的恶性疾病肌炎发病率的差异在7%和66%之间(5]。它也被报道,polyangiitis患者肉芽肿病有四个eleven-fold增加淋巴瘤的风险。在大多数情况下,这种癌症发病率增加相关免疫抑制疗法的使用。这可能需要数年时间为风湿症状或肿瘤诊断;然而,突发类风湿性关节炎引起的报道作为恶性肿瘤的第一表现之一,发生在如此我们展示9]。

风湿病的临床课程通常表现相似的癌症。症状通常不回应治疗风湿病的治疗,而激进的治疗的主要恶性肿瘤通常会导致多种风湿症的回归,就像在我们的病人。恶性肿瘤已经与这些症状包括肺、结肠癌、乳腺癌、卵巢、胃和口咽和造血系统。几项研究能够证明风湿性综合征可能会先于癌症的发展由8 - 12个月(平均10]。

一些症状类似于硬皮病和雷诺氏现象也可能出现在光谱副肿瘤综合征的淋巴瘤,多发性骨髓瘤,肝脏,肾脏,或卵巢癌。警告标志对于恶性肿瘤包括雷诺氏现象与正常capillaroscopy作为一个孤立的症状,急性发病,年龄超过50岁,和非对称的手指妥协,与迅速发展为坏死或贫穷回应血管舒张药治疗或交感神经切除术。疾病的症状和继发性并发症血管痉挛解决一旦病人手术治疗或化疗10]。

血管炎是另一种常见的副肿瘤综合征的表现。polyangiitis和肉芽肿病经常有患者周围神经系统的参与,通常在15%至40%的情况下,出现多个mononeuritis或形式的混合多神经病。大部分患者(83%)出现周围神经病变在第一个两年的疾病,这可能是第一个polyangiitis的迹象。皮肤损害,如数字缺血坏死,也可以被找到。恶性肿瘤患者的血管炎的发生率大约为8%,和皮肤leukocytoclastic变体是最频繁的。更大的类型的癌症协会血管炎是淋巴增殖性疾病和骨髓增生异常综合征。血管炎与c-ANCAS有关,如polyangiitis肉芽肿病,以更大的频率出现在40岁以上的男人。血管炎的发病之间的间隔和肿瘤的诊断,反之亦然,平均一至三个月(1]。

多种血管炎的临床表现,和非恶性肿瘤患者的血管炎,是相似的。然而,诊断、年龄没有明显关联与先前感染或系统性自身免疫性疾病,chronic-relapsing课程,缺乏应对常规治疗发现,更暗示了一个神秘的肿瘤。免疫复合物和补充消耗通常缺席在自身免疫性多种症状11]。

炎症现象,如促炎细胞因子的分泌,包括肿瘤坏死因子α和引发的过度激活中性粒细胞和单核细胞血管炎能引起的血管炎和肉芽肿病polyangiitis的形式。此外,自身抗体如c-ANCAS可以触发一个交叉反应和刺激淋巴组织的扩散,从而增加了患恶性肿瘤的风险。医学文献表明,患某种肿瘤的风险更高polyangiitis肉芽肿病,患者与4到10倍患淋巴瘤的风险。这个协会可以解释为免疫抑制治疗和ANCA的存在(12]。

描述的病人疾病疾病的家族史。疾病的早期症状(雷诺氏现象和不对称和急性发病关节痛)提出后不久,泪腺b细胞淋巴瘤的诊断。尽管症状治疗开始,很可能同样的自身免疫现象也导致polyangiitis与肉芽肿病的出现。相关的基因的易感性与肉芽肿病发展polyangiitis编码一组免疫相关分子。虽然我们没有执行遗传研究病人我们报道,有不同的等位基因,如HLA-DPB1和类维生素a X受体(RXRB基因),两个相邻基因二类MHC的密集地区,带来的风险增加发展中与肉芽肿病polyangiitis副肿瘤综合征(13]。

多种肾小球肾炎次要并发症恶性肿瘤是罕见的,表现为肾小球病变不直接相关的肿瘤负荷,入侵,或转移引起的而是产品的肿瘤细胞。膜性肾病的关系和固体上皮肿瘤,何杰金氏病和微小病变性相关,描述了超过60年前。随着研究的进步,已经可以识别其他实体,如局灶节段性肾小球硬化症(FSGS), membranoproliferative肾小球肾炎,IgA肾病,后者描述肿瘤患者的呼吸道、口腔粘膜、鼻咽,和快速进行性肾小球肾炎(展),作为多种的表现(14]。

实体肿瘤,主要是肺、胃、肾、前列腺癌,可能引发多种膜性肾病。一些临床特征描述在这些情况下都是男性,年龄> 50年,肾病和癌症之间少于12个月。癌症的发病率在240年一群膜性肾病患者为10%。作者还发现,20多包年吸烟史的人帮助区分多种从特发性膜性肾小球肾炎的类型。通常观察完全缓解肾病综合症的患者肿瘤在缓解15]。

除了发现牙龈免疫复合物的沉积,多种膜性肾病的病理还包括炎症细胞的数量的增加,相比与特发性膜性肾病。此外,IgG1 IgG2亚型,与Th1辅助细胞有关,更频繁的患者的肾脏多种膜性肾病比特发性膜性肾病。另一方面,IgG4同形像与Th2细胞刺激IL-13和IL-40与增殖和新月形式密切相关,以及多种膜性肾病。这个特定的免疫模式有利于Th1、Th2细胞因子似乎是由肿瘤抗原增加炎症细胞的数量,这种情况是多种肾小球肾炎的特征(14]。

快速进行性肾小球肾炎,确诊病例报告,也可以与实体肿瘤和淋巴瘤,正如前面提到的,患者antineutrophil胞质抗体(ANCA)在患癌症的风险增加,与普通人群相比。文献推荐肿瘤消融,立即开始用类固醇和环磷酰胺治疗,患者的多种快速进行性肾小球肾炎为了防止不可逆肾损害。Henoch-Schonlein紫癜是另一种形式的系统性血管炎与IgA肾病可以与实体肿瘤,特别是肺癌(12]。

多种肾小球肾炎和慢性淋巴肿瘤之间的关系是众所周知的。最小变化GMN实体,通常是与霍奇金淋巴瘤有关,发生在1%的病人。其次是焦段GMN,膜性肾病常与慢性淋巴细胞白血病,非霍奇金淋巴瘤,毛细胞白血病(14]。

据报道,71%的患者霍奇金淋巴瘤和最小变化gmn报告系统性症状(发热、体重减轻、夜间发汗),其中90%有高水平的Th2细胞因子和急性期反应物。因此合理的排除霍奇金淋巴瘤患者的最小变化GMN和上述特性(11]。

胸腺瘤患者的多种肾小球疾病的患病率为2%左右。最常见的多种GMN,如其他血液恶性肿瘤,也是GMN最小的变化。同样,胸腺瘤分化向Th2免疫反应,有利于发展的肾小球病变与胸腺瘤和血液恶性肿瘤有关。此外,这一趋势向Th2细胞扩散将允许生物标记的发展从二次分离多种肾小球肾炎或原发性肾小球肾炎13]。

在多种肾小球肾炎最困难的问题是临床综合征的认识。延误诊断的结果可以很严重,因为病人可能受到有害的治疗。与肾小球肾炎病人先前存在的恶性肿瘤,是很重要的排除癌症治疗引起的肾小球损伤,如mitomycin-C引起的血栓性微血管病。

肿瘤标记物,包括癌胚抗原(CEA)、前列腺特异性抗原(PSA)和黑色素瘤抗原,与多种相关膜性肾病;然而,它还未确定是否这些肿瘤直接引发肾小球损伤。还需要确认是否增加炎症细胞的数量和IgG1和IgG2染色诊断多种膜性肾病,从而证明一个详尽的寻找恶性肿瘤(14]。

一个多学科的方法是必要的识别和治疗恶性肿瘤和多种肾小球肾炎。

4所示。结论

重要的是要认识到淋巴增殖性疾病和自身免疫性疾病之间的联系,以确保适当的临床评价和及时治疗。这种情况下强调的重要性有一个高水平的怀疑肉芽肿性血管炎的淋巴瘤,因为不同的风湿的症状可能是最初的表现神秘的癌症。我们建议进行肾活检患者的肾小球蛋白尿或肾病综合征和癌症,根据病人的寿命,以确定是否实际上是一个副肿瘤综合征。仍然需要进一步了解自身免疫性多种症状的临床和病理生理特征,这将允许分化从自身免疫的情况下没有一个相关的肿瘤,为了指导调查的主要肿瘤。

缩写

c-ANCA:	细胞质antineutrophil胞质抗体
东航:	癌胚抗原
GMN:	肾小球肾炎
麦芽:	粘膜相关淋巴组织
PSA值:	前列腺特异性抗原
R-CVP:	美罗华、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松
展:	快速进行性肾小球肾炎
VEGF:	血管内皮生长因子。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。