eb病毒感染的老年Nonimmunocompromised成人成功接受利妥昔单抗

文摘

eb病毒(EBV)是一种无处不在的病毒,通常影响儿童和青少年。除了引起病毒性疾病,它也涉及各种恶性肿瘤特别是B细胞淋巴瘤和淋巴组织障碍。区分这两个过程可以是一个诊断挑战。在这里,我们提出一个案件的非典型EBV感染老年患者严重的全身症状,multiorgan参与,淋巴结病,负EBV血清学。淋巴组织的切除淋巴结活检显示特性涉及EBV的过程。尽管支持性护理,她经历了持续的临床恶化和成功与利妥昔单抗治疗。这个案例说明了这些病例的诊断挑战尤其是在老年人可能年龄相关的免疫衰老,EBV PCR测试的效用,美罗华的临床疗效清理受感染的细胞。

eb病毒(EBV)是一个无处不在的病毒折磨> 90%的成年人通常作为青少年和年轻的成年人。主要EBV感染儿童感染通常无症状,但青少年可以表现为传染性单核细胞增多症明显的急性病毒感染的症状。在原发感染后,EBV通常坚持记忆B细胞在一个无症状的潜伏状态(1]。自然杀伤细胞和CD4 +和CD8 + T细胞控制EBV-induced B细胞增殖。各种恶性肿瘤与EBV相关包括鼻咽癌等实体肿瘤(2];然而,最常见的与各种类型的淋巴瘤包括伯基特、何杰金氏病、艾滋病相关的非霍奇金淋巴瘤(NHL)的淋巴增殖性疾病具有重要的意义,T细胞NHL。此外,EBV阳性弥漫性大B细胞NHL是公认的DLBCL类型发生在老年人。这个实体是第一次描述了在东亚人口(3),出现在西方人口(不常见4]。EBV感染也可以产生淋巴结病和系统性症状,模仿正确淋巴瘤通常提出困难的临床诊断和治疗的困境。在此,我们描述的这种情况下,说明了效用EBV PCR定量的诊断和利妥昔单抗治疗的免疫活性的女性。

之前65岁的健康女性呈现给外部诊所用一周的疲劳,发烧,和颈部肿胀。过去病史为已知的巴尔之前感染阴性或传染性单核细胞增多症。在检查她指出颈部淋巴结病。最初,实验室研究证明11.4×10的白细胞增多⁹/ L与淋巴细胞优势和AST升高182(正常上限(ULN) 43)和107年ALT (ULN 45)。血清学试验B群链球菌,甲型肝炎和乙型肝炎和EBV是负的。具体来说,免疫球蛋白和IgM抗体EBV与之前不一致感染阴性。她感到有上呼吸道感染和支持性护理规定。一周后,她的疲劳、发烧和颈部肿胀进展。她重复检查,白细胞增多增加到25×10⁹285 / 245 L和AST和ALT。CT扫描她的胸部,腹部和骨盆是获得并显示弥漫性腺病和脾肿大。她被送进当地一家医院。随后血培养结果为阴性,她继续下滑,尽管广谱抗生素。她被调到我们的机构进行进一步的诊断评价。

到达时,她已经退热,但持续疲劳、呼吸困难、恶心。她的完整的血细胞计数显著的正常红血球的贫血血红蛋白9.9 g / dL和轻微的淋巴球增多6000×10⁹。她化学剖面符合胆汁郁积的碱性磷酸酶升高942 (ULN 142), 193年AST, ALT 118,总胆红素1.4 (ULN 1.0)。她的LDH正常上限的两倍在532 (ULN 222)。重复血培养仍为负。更多的微生物血清学阴性艾滋病病毒、芽生菌病球孢子菌属组织胞浆菌属,隐球菌,布鲁氏菌和莱姆病。分子PCR研究阴性巨细胞病毒、艾滋病毒、腺病毒、HHV6,无形体病,埃立克体属。重复胸部x光片显示双边胸膜腔积液,胸腔穿刺术出现血腥和渗出性与80%为恶性肿瘤淋巴细胞优势但消极细胞学检查和流式细胞术。巴尔病毒血清学负两次重复包括EBV VCA免疫球蛋白,VCA IgM, EBNA抗体。PET / CT扫描证实hypermetabolic腺病上方和下方的隔膜与扩散参与脾脏。最大的外周淋巴结是1.8厘米SUV最大值为3.5。工作在这一点上是淋巴瘤诊断和诊断淋巴结切除活检。抹去了淋巴结副皮质膨胀的小淋巴细胞,与核仁大淋巴细胞,浆细胞,组织细胞和嗜酸性粒细胞。较大的淋巴细胞染色CD20阳性和暗淡的CD30但不利于CD10 CD21,表征bcl - 2, BCL-6。使用探针识别EBV病毒编码的RNA证明EBV阳性B细胞(图1)。没有检测到克隆免疫球蛋白基因重排。最后的诊断是EBV相关节点多态淋巴增殖性疾病。EBV的PCR分析血液得到,在175000份是积极的。

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图1

(一)淋巴结缩小的淋巴细胞的渗透与细胞学的功能范围从大淋巴细胞核仁小淋巴细胞和浆细胞(苏木精和伊红,400 x放大)。(b)石蜡使用CD20抗体免疫组织化学强调b细胞与焦散集群(CD20, 100 x放大)。(c)小CD3 + T细胞存在于背景(CD3、100 x放大)。(d)显色使用探针原位杂交检测eb病毒编码的RNA显示许多EBV阳性细胞内渗透,与比预期更多的EBV阳性细胞在淋巴结潜伏EBV感染(EBV-ISH 100 x放大)。

病人最初接受支持性疗法,在接下来的七天,她转氨酶有所改善。然而,她仍然相当疲惫不堪的由于疲劳、不适、头痛、恶心。在接下来的一周,她的表演状态(PS)恶化近4床用PS。重复EBV PCR仍明显积极的为115000。三天后,她变得更加困惑并迷失方向。MRI显示弥漫性pachymeningeal增强。腰椎穿刺获得的蛋白升高76 mg / dL (ULN 35)脑脊液PCR EBV阳性;细胞学对恶性肿瘤细胞是负面的。鉴于持续的临床恶化在总共30天因为她生病,我们当选治疗她每周有四个剂量的anti-CD20单克隆抗体美罗华在375毫克/米²/剂量。这个选择的理由是EBV病毒感染的b细胞和美罗华是非常有效的清除CD20 + b细胞。两天之内她的第一次治疗,她有一个戏剧性的临床康复。她的淋巴结病、混乱、头痛、恶心和疲劳都大大提高。后续EBV血液PCR五天她第一次治疗后与利妥昔单抗是负数(0)副本。在后续访问,三个月后,她一个完整的临床康复。她所有的实验室异常已经解决,PET / CT显示完整解决前面的FDC狂热的节点和脾脏。她EBV PCR仍为负。重复血清学EBV仍负面的评价。附加在1年随访显示持续完全缓解。 Her evaluation showed normal B and T cell quantification, resolution of her previous polyclonal hypergammaglobulinemia, and positive EBV serology for IgG and negative for IgM consistent with seroconversion.

这个案例展示了一种EBV相关疾病的诊断的复杂性。如上所述,EBV与各种不同的淋巴瘤有关,在某些情况下,它被认为是一个因果关系在其发展中的作用。EBV淋巴增殖性疾病往往局限于患者细胞免疫缺陷允许不羁EBV-infected细胞(5]。EBV相关淋巴组织障碍最常见的发生具有重要的实体器官移植后(6),但移植之外的环境中,他们也会发生由于各种医源性免疫抑制疗法(7]。然而,我们的病人并不是目前也从没收到任何免疫抑制疗法。最近批准的临时EBV阳性诊断DLBCL的老年人被定义为一个发生在患者EBV +克隆lymphoproliferation > 50岁没有任何已知的免疫缺陷(8]。这些患者的免疫缺陷被认为是衰老和年龄相关的典型的例子就是71年的平均年龄和高峰的情况下发生的90岁以后9]。除了一个先进的年龄表示,这群与淋巴结外侵犯表示和积极的临床行为。近40%未能达到完全缓解与环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、和强的松(切)相比,9% EBV -控制队列,虽然免疫疗法的作用与利妥昔单抗是未知的10]。这些情况下不同的形态谱的多态大细胞淋巴瘤。最近,Dojcinov等人描述他们的经验与122名患者EBV +淋巴增殖性疾病不确定导致的免疫抑制11]。他们所描述的四个不同的组织学亚型从反应性淋巴增生DLBCL (RH)。在这些不同的临床结果不同亚型与多数RH患者解决自发而患者组织学符合弥漫型大b细胞淋巴瘤有悲惨结局中位生存只有25个月。与EBV相关淋巴瘤病例,患者临床和实验室特征表明急性虽然非典型系统性感染EBV,没有自发地决心和治疗前迅速进步。虽然她的血清学最初是负的,她的血液和脑脊液PCR阳性表明急性感染。她极大地回应的利妥昔单抗和清除病毒的实现一个完整的临床缓解。与后来的随访,她血清学演示血清转化一致这是急性过程。考虑到她的年龄和缺乏暴露于免疫抑制剂,它提出了一个可能性,类似于其他EBV淋巴增殖性疾病年龄相关的衰老可能是导致这种疾病的发展。总之,这种情况下突出了各种EBV相关疾病的诊断挑战一位上了年纪的非免疫抑制病人,eb病毒血清学和PCR量化的重要性,需要组织评估,在消除病毒的临床疗效利妥昔单抗破坏受感染的细胞。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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