管理Rivaroxaban流血:理解的困难在急性逆转新的口服抗凝血剂通过一个案例报告

文摘

随着新一代口服抗凝剂的到来很大的负担与华法林的使用在病人和医疗保健系统已经缓解。然而,缺口存在于一个代理或协议的逆转这些新的设置抗凝血剂的急性出血。我们的病人向医院阴道流血而rivaroxaban突显出困难的管理没有明确的协议或逆转抗凝剂。

1。介绍

几十年来的支柱门诊已经抗凝剂,抑制剂肝合成的维生素K依赖凝血因子(1]。年度处方华法林在数以百万的数量是用于多种迹象包括治疗/预防静脉血栓栓塞和预防非瓣膜性房颤的发生替换(1]。它需要密切监测其治疗窗窄,延长发作/抵消,和变量响应,所有这些都必须在管理设置几种药物的相互作用,使之成为一个有问题的药物对病人和医生(1]。的新一代口服anticoagulants-direct因素Xa抑制剂rivaroxaban (Xarelto)和dabigatran (Pradaxa)和直接凝血酶抑制剂apixaban (Eliquis)来,这些病人和卫生保健系统的负担减轻。这些药物不需要密切监测抗凝参数;他们通过细胞色素酶药物相互作用较少,没有食物的饮食限制,使他们更方便而仍然保持功效与,或优于华法林(2- - - - - -4]。他们已经获得了美国食品及药物管理局批准额外的迹象5]这无疑会增加用户的数量在未来几年。随着越来越多的医生开始采用这些口服抗凝血剂药物增加并发后遗症到他们的实践是可以预料到的,最重要的是急性出血。没有代理人立即逆转新的口服抗凝剂的现状(6),这种情况下的管理是很困难的,表现出与我们的病人。

2。案例展示

一位39岁的女性与分裂情感性障碍的历史和双边肺栓塞与rivaroxaban向急诊室接受治疗(ER)阴道出血的为期两周的历史。她支持疲劳、呼吸困难,头晕,将腹部绞痛和下腰痛与出血。她没有不正常的月经出血历史报告。她说,她正在从华法林rivaroxaban大约六个星期前,与医院记录显示切换到rivaroxaban 20毫克每日不遵守华法林是由于担忧的监控。体检发现血压122/70毫米汞柱,心率每分钟70次,呼吸速率18每分钟呼吸室内空气的氧饱和度99%,温度36°C。骨盆检查显示新鲜血液凝块的阴道穹窿,他们清除后,关闭外部宫颈出血os被确认。实验室调查显示她的血红蛋白表现为6.8 g / dL, 4.0 g / dL低于前一个月完成常规实验室工作,266000 /血小板计数μL,凝血酶原时间14.1秒,激活局部血栓形成质时间27.2秒和1.3印度卢比。

呃,她开始在静脉注射液和给定1800单位的静脉注射凝血酶原激活复杂集中(PCC) / ER协议试图逆转抗凝。在承认血液学控股rivaroxaban咨询和建议,注入两个单位的红细胞,并且中断了PCC疗法,由于血栓的风险增加,随访。通过第二天病人继续流血和血红蛋白下降从最初的输血后8.3 g / dL 5.7 g / dL和试图止血2.5毫克静脉共轭雌激素推荐的妇科,但均没有成功。第三天的住院病人收到一个额外的4单位的包装与改善红细胞血红蛋白8.3 g / dL。值得注意的是,重复凝固研究显示凝血酶原时间14.6秒,激活局部血栓形成质以21.5秒的成绩,和INR 1.3(表1)。妇科未遂气球填塞在诱导终止出血也不成功。讨论暗示她生育后,病人同意与子宫内膜刮宫消融第二天导致停止出血和血红蛋白稳定后9.5 g / dL另一个包装单位红细胞输血。她在与血液学fondaparinux后续出院。

3所示。讨论

总之,我们的病人的无缘无故的肺栓塞治疗与rivaroxaban出现子宫内膜出血需要尝试终止出血包括失败的机械压缩和PCC,最终需要子宫内膜消融。煽动她的子宫内膜出血的原因可能是一个潜在的解剖异常引起的使用rivaroxaban没有子宫内膜出血的报道是一个特定的药物副作用。进一步复杂化的关注是她的案子适当的药物剂量不同报告医生为病人提供的频率她服用的药丸,通知一些,她每日服用一次和报告给其他人,她一天服用两次,这可能导致supratherapeutic抗凝水平。

在rivaroxaban急性出血的管理是一个挑战对于任何医生。在我们的案例中,病人得到了PCC基于医院的急诊室协议。它设计了基于PCC的研究报道疗效反向的抗凝血效果rivaroxaban [7]。自出版以来,这项研究已经会见了一些怀疑关于PCC被逆转的解毒剂。首先,它是在nonbleeding进行健康受试者和内源性凝血酶使用潜力,凝血酶原时间来衡量逆转,两者都是次优的方法监测rivaroxaban [8]。凝血酶原时间的敏感性变化基于所使用的试剂和没有标准化转换使用在实验室和机构(8]。此外,它已被证明在动物模型中,这些凝固研究的改善并不总是与减少临床出血9)和改善观察到在实验室参数并不总是持续(10]。它的可用性和成本是额外的限制性问题限制了其广泛使用11]。

进一步与我们的例子中,使用PCC也与血栓性静脉血栓等并发症的风险增加,播散性血管内凝血、微血管血栓形成、心肌梗死(12- - - - - -14)这是一个重要的问题给我们的病人的历史根本无缘无故的肺栓塞。没有检查为潜在的潜在血栓形成倾向PCC的使用可能会增加她的这些后果的风险。这种担忧是共享的血液学顾问感到额外的血栓的风险负担的病人没有理由继续PCC始于ER。这种风险的血栓形成需要解决在个案基础上根据抗凝的迹象。例如,不同的阈值为临床医师的关注可能存在非瓣膜性房颤患者对抗凝与底层hypercoagulable状态接受治疗患者静脉血栓栓塞。PCC的使用主要出血仍是一个争论的主题,目前还没有获得FDA批准作为急性逆转剂。

相比之下,出血与华法林管理明确协议紧急逆转INR结果的基础上广泛研究这个并发症(15]。治疗从控股的华法林剂量维生素K替换,新鲜冷冻血浆(FFP),或者使用PCC取决于印度卢比和临床设置。最近试验使用当前形式逆转rivaroxaban没有取得了不错的效果。干预措施如FFP和重组激活因子VII已进行过研究并证明是无效的(16]。凝血因子的数量在FFP相对miniscule-one剂量PCC的分裂到8 - 16个单位中的凝血因子发现FFP-and解冻和灌输这样的大量在急性设置是不现实的。结果,目前的治疗方法需要支持管理,包括红细胞输血和当地机械压缩轻微出血。由于其半衰期短,第四小时rivaroxaban华法林与20小时,药物可能会满足这种情况下。手术治疗基于原因和严重程度也应考虑,特别是在重大出血。

尝试开发一个Xa重组因素,这将允许立即逆转通过提供Xa的竞争性结合位点抑制剂并允许正常进展通过凝血级联,在过程和可能会提供一个田园诗般的解决方案(17]。直到那个时候,额外的调查的效用PCC rivaroxaban积极出血患者是必要的。它的使用必须充分考虑在个案基础上权衡已知风险和潜在的好处。数量不断增加的病人使用这些新的口服抗凝血剂急性出血类似于我们的例子中遇到的频率由内科医生将继续上升,开发一种药物和协议立即逆转是至关重要的,防止发病率和死亡率与新的口服anticoagulant-induced出血有关。

利益冲突

作者都没有任何利益冲突披露。

引用

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