原发性肝淋巴瘤与甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎患者

文摘

原发性肝淋巴瘤(PHL)在免疫抑制患者很少被报道。我们这里描述的eb病毒(EBV)积极PHL 67岁的日本女人接受甲氨蝶呤(MTX)治疗类风湿性关节炎(RA)。病人曾接受MTX治疗超过6年,出现轻度发烧和腹痛。最初的实验室检测显示轻度肝酶升高与正常水平的甲胎蛋白、癌胚抗原和计算机断层扫描显示多个肝肿瘤没有淋巴结肿胀。检查肝脏标本获得通过ultrasonography-guided针吸活组织检查显示EBV-positive弥漫性大B细胞淋巴瘤;因此,她被诊断出患有PHL。MTX被中断,此后她仔细监控由于长期MTX政府RA的历史。观察PHL迅速发展;因此PHL诊断后10天,她收到了6周期R-THP-COP(以美罗华环磷酰胺,pirarubicin、长春新碱和强的松)治疗,取得完全缓解期超过1年。尽管MTX-associated淋巴增殖性疾病显示撤军后缓解MTX,早期诊断和治疗对于PHL至关重要在RA患者接受MTX,因为疾病的侵略性。

1。介绍

肝脏参与非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一种相对常见的淋巴结外侵犯疾病传播。然而,原发性肝淋巴瘤(PHL)少见,占不到1%的淋巴结外侵犯淋巴瘤(1]。根据之前的报道,PHL往往发生在患者丙型肝炎病毒(HCV)感染或免疫抑制疾病,如系统性红斑狼疮和获得性免疫缺陷综合症,在那些接受免疫抑制治疗(1,2]。甲氨蝶呤(MTX)中相关的淋巴增殖性疾病(lpd)通常是淋巴增殖或淋巴瘤发生在免疫抑制病人接受MTX。尽管淋巴结外侵犯NHL是十分常见,发生在所有MTX-LPD病例的50%,PHL类风湿性关节炎(RA)患者用MTX治疗很少被报道(3,4]。这里我们描述的主要弥漫型大b细胞淋巴瘤(DLBCL)的肝脏在RA患者曾用MTX治疗大约6年了。

2。病例报告

一个67岁的女人看到一个1周的历史轻度发烧和间歇性疼痛在右上象限的腹部。她血清反应阴性的病人的病史显示RA 38年;她一直在接受治疗与MTX和强的松超过6年。当她对RA治疗的依从性很差MTX和强的松治疗开始前在前面的诊所,她的手指和脚趾的关节严重变形。的剂量MTX 6毫克/星期6年,强的松在慢慢锥形0.5毫克/天,她从未收到过抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗。最近她的关节症状的改善和稳定。

体检报告显示综合疲劳;她的体温是37°C,结膜黄疸和贫血。她的表演状态是2。腹部压痛在右上象限,没有任何肝肿大。脾脏和浅表淋巴结并不明显。她的手指和脚趾的关节严重变形,但是她没有疼痛,压痛,或在她的关节肿胀。实验室研究入院时显示以下结果:总胆红素含量、2.1 mg / dL(正常范围:0.2 - -1.0 mg / dL);天冬氨酸转氨酶水平,153 IU / L (8-38 IU / L);丙氨酸转氨酶水平,92 IU / L (4-44 IU / L);乳酸脱氢酶(LDH)水平,1646 IU / L (120 - 260 IU / L); and alkaline phosphatase level, 1991 IU/L (104–338 IU/L). Complete blood counts were normal. Serum interleukin-2 receptor was elevated at 3720 U/mL (145–519 U/mL), but the levels of other tumor markers, such as alpha-fetoprotein (AFP) and carcinoembryonic antigen (CEA), were normal. Serology was negative for hepatitis B virus (HBV) surface antigen, HCV, and human immunodeficiency virus. Computed tomography (CT) revealed multiple hypodense nodules with irregular margins, ranging from 8 to 65 mm, throughout the whole liver (Figure1(一))。正电子发射断层扫描(PET) / CT与(¹⁸F]氟脱氧葡萄糖(FDG)进行进一步调查肝损伤和确定疾病的程度。这些病变显示环带hypermetabolic疫源地、最大标准摄入值为16.6。未发现氟- 18 -去氧葡萄糖摄取其他病灶异常身体其它部位的(数据1 (b)和1 (c))。一个诊断ultrasonography-guided细针活检也执行。组织学检查显示弥漫性浸润的大中型非典型淋巴细胞,坏死。通过免疫组织化学分析和CD20阳性细胞为eb病毒(EBV)编码的小RNA通过原位杂交(数字2(一个)- - - - - -2 (c))。流式细胞仪分析显示一个病态的b细胞表型与积极性CD19和CD5和CD10 CD20和消极。细胞遗传学分析检测分析复杂核型异常。淋巴瘤骨髓检查显示没有渗透。没有观察到其他焦点的淋巴瘤,最终诊断MTX-LPD DLBCL成立的特点。随后,病人的肝功能持续迅速恶化,尽管MTX中止。然后她收到6 R-THP-COP周期(以美罗华环磷酰胺,pirarubicin、长春新碱和强的松)治疗。化疗开始后不久,她的症状改善和实验室测量肝功能(包括LDH水平和总胆红素含量)逐渐下降,(图4周内恢复正常3)。后续正/ CT进行5周化疗完成后,没有发现FDG由肝脏病灶吸收,只有hypodense区域观察CT扫描,从而确认坏死变化(数据1 (d)和1 (e))。在随后的1年随访期间,我们的病人没有症状或疾病复发的迹象。她也开始为RA 500毫克的salazosulfapyridine化疗后,她在关节没有恶化。

3所示。讨论

PHL Ata,卡迈勒(于1965年首次报道5),被定义为一个淋巴结外侵犯淋巴瘤局限于肝脏(6]。尽管二次参与肝脏是相对常见的NHL(所有先进的病例的21%),PHL是极其罕见的,只占0.4%的淋巴结外侵犯NHL和所有NHL病例的0.016% (7]。PHL更频繁的男性,通常表示年龄大约是50年(1,2,6]。最常见的组织学类型的PHL DLBCL(约46 - 68%的情况下)6]。最初的演讲PHL与肝肿大通常非特异性腹痛(右上象限或上腹疼痛),减肥,发烧是最常见的症状。肝功能测试的结果通常是不正常的。LDH和高山水平升高,伴有正常血清AFP、CEA的水平,在我们的案例中,已报告是重要的诊断功能(1,2,6]。

PHL的病因主要是未知的,据报道,尽管很多情况下是与乙肝病毒和丙肝病毒感染有关,之前EBV感染、肝硬化,免疫抑制治疗,和自身免疫性疾病4]。我们的病人的肝炎病毒检测结果呈阴性,但她有长期低剂量MTX治疗RA的历史。MTX是一种有效的免疫抑制剂,广泛规定专利与RA和由此产生的免疫抑制状态可能是LPD或淋巴瘤发展的基础。低的剂量MTX,在这种情况下,因为病人是一个娇小的女人,有一个剂量限制(8毫克/周),直到2011年在日本,据报道是一个独立的危险因素为LPD最近在RA患者发作(8]。另一方面,EBV经常与LPD发展,EBV积极性是所有LPD观察到约30 - 50%的病例诊断RA患者用MTX治疗(3,9]。此外,大约40 - 50%的报道MTX-LPD淋巴结外侵犯案件涉及网站,如胃肠道、皮肤、肺、肾脏、和软组织(10,11]。然而,据我们所知,只有两例MTX-LPD只发生在肝脏已报告在英语文学4]。

超声和CT成像研究,有助于诊断。PHL展品特性成像特性,可以分为以下三个形态模式:孤独的质量,多个结节,弥漫性浸润。扩散渗透类型是罕见的和中国患者中常见的2,12]。先前的报道表明,PHL更有可能存在一个孤独的质量(55 - 60%)而不是多个病变(35 - 40%)1,4,6,7]。我们的病人的CT扫描多个hypodense损伤肝脏,表明肝淋巴瘤。然而,往往很难区分从肝癌肝淋巴瘤或胃肠道转移,因为没有报道肝淋巴瘤的诊断特征(13]。最近,功能成像与摄影/ CT已经越来越多地用于准确疾病分期和治疗反应评价(14- - - - - -17]。在我们的示例中,治疗后的正/ CT扫描显示氟- 18 -去氧葡萄糖摄取没有由肝脏病变,尽管CT扫描表现出相对较小但持久hypodense地区,这是表明坏死变化而不是残留病。

为了建立一个诊断,必须获得肝脏标本,采用经皮细针吸活(FNA),腹腔镜检查或剖腹手术。近年来,微创导航下FNA)已经成为流行。结合FNA标本的免疫组化和流式细胞术分析可以用来建立一个安全、快速、准确诊断的标本(尽管相对有限的18,19]。在我们的例子中,手术活检选项,如腹腔镜检查或剖腹手术,没有选择的考虑病人的年龄、性能状况,和一般医疗条件;因此,经皮FNA)执行。我们当时能迅速诊断患者PHL并提供适当的治疗,没有遇到任何术后并发症。

PHL传统上被认为是一个积极的疾病与不良预后及其最优治疗尚未定义(20.]。可用的治疗选择包括手术、化疗、放疗或多峰性治疗。手术,单独或与其他方法相结合,已报道的治疗选择可切除的PHLs;然而,在我们的病人不可行,因为多个病灶的存在。当前文学倾向于结合化疗一线治疗由于其侵入性性质和改善生存的结果(18,21]。成功的结果的情况下确实是支持这一观点。此外,页面等。1]之前报道的总体5年生存患者83%在24只耐多药化疗。

MTX-LPD一般预后良好,大约一半的MTX-LPD显示疾病的患者停药后回归的MTX(中3,9]。此外,EBV-positive MTX-LPD情况下倾向于显示回归MTX撤军后经常与EBV-negative相比情况下(9]。因此,一段时间的细心观察等待自发缓解MTX撤军后推荐治疗MTX-LPD [9,22]。然而,随着疾病的复发是很常见的,它可能是成功治疗使用标准化疗(23]。在目前的情况下,我们也停止MTX,仔细观察病人如果不进行治疗,但她的病情迅速恶化在大约10天。因此,化疗很快发起暴发性肝衰竭之前,病人幸运的是实现一个完整的响应。

总之,尽管PHL在RA患者接受MTX是罕见的,它是一种最积极的MTX-LPD形式。尽管MTX中止和仔细观察MTX-LPD的标准选择管理,早期诊断和治疗的PHL在RA患者接受MTX至关重要,因为往往很难诱导治疗后肝衰竭的迅速发展。在这种情况下,我们的经验表明,疾病的早期检测与标准化疗可以提供令人满意的结果。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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