70岁非裔美国男性全血细胞减少:罕见疾病的不寻常表现

抽象的

毛细胞白血病是一种罕见的由成熟b淋巴细胞引起的淋巴样肿瘤。临床表现为脾肿大，腹部不适，频繁感染，疲劳，因相关细胞减少而出血。骨髓活检对诊断至关重要。下面我们描述一个70岁的非洲裔男性患者，他来到我们的血液学诊所，抱怨疲劳。临床检查及电脑断层扫描均未发现脾肿大。血液检查显示全血细胞减少，骨髓诊断为毛细胞白血病。患者开始服用克拉德利宾，症状和血细胞计数异常逐渐改善。因此，即使在没有脾肿大的情况下，保持毛细胞白血病在全血细胞减少的鉴别中是必要的。

1.介绍

毛细胞白血病(HCL)是一种罕见的起源于b淋巴细胞的淋巴增生性疾病，在美国占淋巴细胞恶性肿瘤的不到1% [1］．疾病的名称来自恶性B淋巴细胞的特征毛状细胞质突起。与提及疾病在白种人和阿什凯齐的人群中更为常见，犹太人 - 下降[2］．

HCl的发病机制尚不完全理解。然而，若干病理因素在这种疾病的发展中起着作用。首先，发现BRAF原癌基因的突变涉及HCl的发病机制[3.］．BRAF途径过度激活导致不受控制的细胞增殖。除此之外，HCl细胞还产生各种细胞因子，例如碱性成纤维细胞生长因子，转化生长因子和肿瘤坏死因子α，其导致骨髓骨髓和抑制骨髓与所得的pancytopenia [4］．一些HCl患者可能具有第五染色体的异常[4］．

有趣的是，HCL的恶性细胞是一种成熟的b淋巴细胞，处于发育的后期(直至原浆细胞)[4］．这些细胞表达cd19、cd20、cd22以及cd11c、cd25和cd103等成熟b淋巴细胞特有的成群分化(CD)抗原[5］．HCL细胞不具有早期b淋巴细胞的CD抗原，如cd10和cd21，浆细胞如cd5和cd23 [6，7］．因此，据信毛状细胞是在发育后期被捕的克隆Blymphocytes [2］．

HCl的临床介绍是非特异性的，与细胞分析有关[6］．受影响的患者可能会抱怨疲劳，容易和长期出血，容易瘀伤，频繁的感染和腹部不适。绝大多数HCL患者有脾肿大(发生率从66%到100%不等)[8- - - - - -11］．此外，在HCL患者中脾肿大往往是巨大的[12］．然而，肝肿大和淋巴结肿大在HCL患者中很少发生[8］．一般的实验室检查将显示贫血，血小板减少，中性粒细胞减少，和单核细胞减少的绝大多数患者。在少数情况下，患者可出现白细胞增多[8］．外周涂片将在至少90％的病例中显示毛状细胞质突起[13］．骨髓(BM)检查是确定HCL诊断的必要条件。由于纤维化，脑脊髓炎吸入性较“干”，脑脊髓炎活检多见骨髓细胞增生[14］．

治疗的决定应基于以下几个因素，如表现为频繁感染、疲劳、容易出血、脾肿大和腹部不适、发烧和盗汗[6］．在无症状病例中，密切观察患者的病情进展可能是合理的，因为早期治疗对这类患者的疗效是有争议的。几种治疗方案可供选择，如化疗和脾切除术作为最后的手段。化疗选择包括克拉滨单药治疗、戊他汀单药治疗或干扰素单药治疗。关于HCL处理的更广泛的报道，读者可以参考一篇写得很好的文章[6］．

下面我们提出一个70岁的非洲裔男性病例，因3个月的全血细胞减少而被转到我们的诊所。我们将回顾其他未报告脾肿大的HCL病例。

2.案例展示

一名70岁非裔美国男性，不吸烟，既往有2型糖尿病(DM)、高血压(HTN)、高脂血症(HLD)病史，因其3个月全血细胞减少史，在定期就诊的初级保健医生(PCP)中意外发现，就诊于本院。患者每周饮酒不超过3瓶，从未使用过任何娱乐性药物。上一次血液检查是大约一年前在他的苯环己哌啶办公室做的。病人的疫苗接种史是最新的。

他父亲的家族病史为2型糖尿病阳性，任何血液或肿瘤疾病均为阴性。患者使用二甲双胍治疗2型糖尿病500 mg，洛伐他汀治疗HLD 10 mg，赖诺普利治疗HTN 10 mg。最近没有药物变化(2年内没有变化)，也没有使用非处方药或草药。通过上述药物治疗，HTN、HLD和2型糖尿病均得到良好控制。患者最后一次结肠镜检查是在1年前，无明显变化。患者否认既往接受过放疗、化疗、输血或脑脊髓炎分析。

在对系统的回顾中，患者否认有胸痛，呼吸急促，咳嗽，发烧，寒战，盗汗，体重变化，腹部不适，早期饱腹，恶心，呕吐，腹泻，便秘，皮疹，容易瘀伤或出血，大便带血，频繁感染和疲劳。检查生命体征时，血压为122/68，心率为74，呼吸频率为12，体温为97.6 F(36.4°C)，室内空气氧饱和度为97%。患者体重指数26.1 kg/m²．体格检查无明显异常，淋巴结肿大和器官肿大均为阴性。

临床全血计数(CBC):白细胞(WBC) 2.200个/mL(正常范围:4.000-11.000)，血小板(血小板)99.000个/mL(正常范围:150.000-450.000)，血红蛋白(Hb) 12.1 g/dL(正常范围:13.0-17.0)。人工分化CBC显示轻度中性粒细胞减少700个/mL(正常范围:1.500-8.000)和绝对单核细胞减少。复查外周涂片无影响，未见裂细胞或毛细胞。

红细胞(RBC)平均红细胞体积(MCV)为103.1(正常范围:80-100)。在包括胆红素在内的肝功能测试正常的情况下，综合代谢指标(CMP)不显著。进一步的血液检查包括血清维生素B12、红细胞叶酸、抗核抗体、红细胞沉降率(ESR)、人类免疫缺陷病毒血清学、肝炎病毒血清学、巨细胞病毒血清学、Ebstein-Barr病毒血清学、尿酸、接触珠蛋白、乳酸脱氢酶、库姆斯试验、血清蛋白电泳、和血清免疫球蛋白。除血沉轻微升高21毫米/小时(正常范围:0-12)外，所有试验均在正常范围内。

骨髓抽吸及活检进一步检查全血细胞减少情况。脑梗死复查显示轻度超细胞性脑梗死(见图)1）通过非典型淋巴细胞渗透并增加了纤维蛋白纤维化（请参见图2)．流式细胞术显示cd19、cd25、cd11c和cd103阳性的非典型淋巴细胞群。荧光原位杂交(Fluorescence in situ hybridization, FISH)分析显示第14染色体长臂(14q32)上免疫球蛋白重链(IGH)缺失。聚合酶链反应显示BRAF V600E突变。

腹部和骨盆的计算断层扫描（CT）扫描被命令确认没有有机大大物。CT扫描不起眼，对任何有机大大物和淋巴结病有关（请参见图3.)．

患者耐受化疗良好，WBC最低为1.1，中性粒细胞480，11，11的血小板，血小板为60.患者没有经历任何传染性并发​​症或出血，并且在治疗后5个月内未进入医院。患者的血液计数在治疗后10周改善和标准化。患者的计数为4.7，HB的WBC，13.1的血小板为172.患者在治疗后五个月内做得很好。

3.讨论

脾肿大是绝大多数HCl和HCl的基本临床特征，通常包括在脾脏凝固中的差异诊断[15］．公布了几种案例报告呈现HCl患者，缺乏脾肿大。

Spedini等人报道了一例71岁男性右髋关节疼痛的病例[16］．CT示股骨颈、股骨头溶骨性病变。体格检查仅发现右侧髋关节压痛。实验室工作未发现细胞减少或其他异常。腹部及胸部CT未见脾肿大等异常。脑脊膜活检显示HCL。患者接受了放射治疗和干扰素治疗。

lal等人。描述了一个45岁的男性患有左髋关节疼痛的案例[17］．患者左股骨颈、左股骨近端及双侧大转子均有骨髓占位性病变。左髋关节活检显示HCL。有趣的是，随后的脑脊髓炎活检并没有发现任何HCL侵犯脑脊髓炎的证据，而且通常也不显著。病人的血细胞计数正常。Karmali等人报道了另一例41岁男性孤立HCL累及骨，但未累及骨髓，脾肿大[18］．

Rosen等人。描述了一个54岁男性的案例，患有严重的背部疼痛和下肢麻木和弱点[19］．患者接受了硬膜外病变的手术，后来发现是HCL。未见实验室异常及脾肿大。BM活检诊断为HCL。患者随后接受克拉德利宾化疗。

Osman等人报道了一例39岁男性右髋关节疼痛长达5年[20.］．磁共振成像（MRI）显示卵形，过敏病变被限制在右侧骶骨上，没有皮质破坏的证据。CT引导活检显示HCl。没有关于腹部和骨盆的体检和CT扫描的脾肿大。同样地，Lal等人呈现的情况。和karmali等。没有BM参与的证据表明[17，18］．

格雷等人。报道了一个56岁的男性，患有慢性背痛和间歇性髋关节疼痛[21］．CT影像显示椎体有溶骨性病变，右髂骨有小的溶骨性病变。实验室检查未发现细胞减少。没有脾肿大的证据。溶骨性病变及脑基底膜活检示盐酸。患者接受放射治疗，随后接受克拉滨和阿仑膦酸钠治疗。

总之，上述所有案例都有骨病的证据，并且没有任何细胞缺乏症和脾肿大的证据。此外，三种病例报告了骨病变患者的阴性BM活组织检查，发现是HCl。相比之下，我们的患者有证据表明外周血和BM参与。有必要记住，大多数HCl病例存在脾肿大，脾肿大通常是大规模的。尽管如此，必须记住没有脾肿大的HCl病例确实存在，建议进行精明的临床方法。HCl应包括在具有或不具有这种情况的脾肿大的植物病尼亚的差异诊断中。孤立的骨病变应该是活检并相应地治疗病理诊断。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

1. L. M. Mugon，S. S. Wang，S. Devesa，P.Hartge，D. D. Weisenburger，以及M.S.Inet，“淋巴瘤发病率”模式在美国，1992-2001，1992-2001，“血，第107卷，第2期1，页265-276,2006。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
2. T. Cannon, D. Mobarek, J. Wegge, I. A. Tabbara，《毛细胞白血病:当前的概念》，癌症调查第26卷第2期8，页860-865,2008。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. E. Tiacci, V. Trifonov, G. Schiavoni等，“毛细胞白血病中的BRAF突变”，新英格兰医学杂志，卷。364，没有。24，pp。2305-2315，2011年。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. J. C.考利和S. F.霍金斯，《毛细胞白血病的生物学》，血液学的最新观点，第十七卷，第二期4, pp. 341-349, 2010。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. J. E. Janik，《毛细胞白血病的肿瘤标记物》白血病和淋巴瘤，第52卷，增刊2,69-71页，2011。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. R. R. Naik和A. Saven，“我治疗毛细胞白血病的方法，”梅奥诊所的公报，第87卷，第2期1，页67-76,2012。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
7. F. Henningsson, Z. Ding, J. S. Dahlin等，“ige介导CD4增强⁺小鼠中的T细胞应答需要CD11C的抗原呈现⁺而不是B细胞，”《公共科学图书馆•综合》，第6卷，第2期7、文章编号e21760, 2011。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
8. H. M. Golomb, D. Catovsky, D. W. Golde，《毛发细胞白血病:基于71例的临床回顾》，内科学年鉴，第89卷，第89期。5、1978年，页677-683。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
9. K. O. Franssila，“毛细胞白血病:16例患者的临床病理研究”，临床研究年报，第15卷，第5期。2，第71-79页，1983。查看：谷歌学术搜索
10. U. Chudgar, R. V. Shah, H. Krishnaswamy, M. Chandy，《毛细胞白血病:9例回顾》印度癌症杂志第28卷第2期3，页155-161,1991。查看：谷歌学术搜索
11. R. Bhargava, R. Kar, M. Mahapatra，和R. Saxena，“毛发细胞白血病的临床血液学概况:单一中心的经验，”血液学，第15卷，第5期。3，pp。162-164,2010。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
12. J. Monterroso和S. Chandana，“临床医学中的图像:毛细胞白血病中的大量脾肿大”，新英格兰医学杂志，第367卷，第2期。第22条ID 2133, 2012。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
13. T. A. Summers和E. S. Jaffe，《毛细胞白血病诊断标准和鉴别诊断》白血病和淋巴瘤，卷。52，补充2，pp。6-10，2011。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
14. R. W. Sharpe和K. J. Bethel，《毛细胞白血病:诊断病理学》，北美血液学/肿瘤学诊所，第20卷，第2期。5, pp. 1023-1049, 2006。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
15. G. Motyckova和D.P. Steensma，“为什么我的病人有淋巴结病或脾肿大？”北美血液学/肿瘤学诊所第26卷第2期2, pp. 395-408, 2012。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
16. P. Spedini, M. Tajana，和C. Bergonzi，“毛细胞白血病的异常表现”，Haematologica第85卷第1期2000年第548条第5条。查看：谷歌学术搜索
17. A. Lal, M. S. Tallman, M. B. Soble, I. Golubovich，和L. Peterson，“毛细胞白血病表现为局部骨骼累及，”白血病和淋巴瘤号，第43卷。11页，2207-2211,2002。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
18. R. Karmali, M. Farhat, W. Leslie, M. G. McIntire, and S. Gregory，“局部骨病作为毛细胞白血病的表现”，血液学和肿瘤学的临床进展，第6卷，第2期4，页290 - 294,2008。查看：谷歌学术搜索
19. D. S. Rosen, S. Smith, S. Gurbuxani，和B. Yamini，“出现在腰椎的结外毛细胞白血病:病例报告，”神经外科杂志》，第9卷，第5期。4，第374-376页，2008。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
20. H. Osman, T. Roth, J. Zhou，“毛细胞淋巴瘤:毛细胞白血病的独特表现”，英国血液学杂志，第162卷，第162号3、2013年第294条。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索
21. M. T. Gray, M. N. Rutherford, D. M. Bonin, B. Patterson和P. G. Lopez，“毛细胞白血病表现为溶骨性病变”，临床肿瘤学杂志第31卷第1期25，页:e410-e412, 2013。查看：出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2014 Aibek E. Mirrakhimov et al。这是一篇发布在知识共享署名许可协议如果正确引用了原始工作，则允许在任何媒体中进行无限制使用，分发和再现。