二级Hemophagocytic综合症相关的里希特在慢性淋巴细胞白血病的转换

文摘

Hemophagocytic综合征(HPS)是一个极其罕见的疾病因overactivation自己的免疫系统。它导致过度的炎症和组织破坏。要么场景中及时开始治疗是必要的,以降低死亡率。大多数情况下是由感染引起的,恶性肿瘤,或药物。我们描述了第一例慢性淋巴细胞白血病患者出现HPS由于收购EBV-related设置的大细胞淋巴瘤深刻的免疫缺陷。

1。背景

Hemophagocytic综合征(HPS)是一种罕见但致命的hyperinflammatory条件因overactivation自己的免疫系统。它可以分为初级或中级(1,2]。主要HPS,也被称为家族hemophagocytic lymphohistiocytosis(飞毛腿)是一种常染色体隐性疾病引起的遗传基因突变产生有缺陷的调控蛋白的细胞溶解负责异常免疫细胞(2,3]。二级HPS是由强大的self-immunologic激活大多不是世袭的,但出现由于设定的触发条件如自身免疫性疾病、免疫缺陷、潜在恶性肿瘤或感染病毒,传播真菌或细菌(2,4,5]。然而,大约15%的二级HPS患者拥有潜在的遗传易感性HPS发展。要么形式的HPS导致过度的炎症和组织破坏。及时开始治疗是必要的在场景中为了减少死亡率(1]。

另一方面,慢性淋巴细胞白血病(CLL)是最常见的白血病在西方世界与异构和主要是长期疾病课程(6,7]。慢性淋巴细胞白血病患者免疫缺陷在某种程度上,很大一部分是hypogammaglobulinemic [8,9]。此外,深刻的缺陷细胞介导免疫可以更容易发生在那些接受嘌呤类似物(10]。二级HPS已经稀疏报道与慢性淋巴细胞白血病。然而,大多数情况下都由一个传染物,如EBV,组织胞浆菌病,或甲型H1N1流感(5,11- - - - - -14),慢性淋巴细胞白血病的化疗药物用于治疗如氟达拉滨和利妥昔单抗(4)或慢性淋巴细胞白血病本身的直接发展(15,16]。迄今文献没有报道慢性淋巴细胞白血病患者出现二次HPS由于收购EBV相关设置的大细胞淋巴瘤的免疫缺陷在这种情况下所述报告。

2。案例展示

一个57岁的白人男性被诊断出患有无症状Rai阶段期间我慢性淋巴细胞白血病的病理评价他的根治性前列腺切除术后盆腔淋巴结进行他的前列腺癌的治疗。他的慢性淋巴细胞白血病仍无症状的好几个月,但最终需要系统性chemoimmunotherapy与利妥昔单抗和氟达拉滨由于进步的腹部和纵隔淋巴结病。在接下来的七年,进展的CLL-associated淋巴结病的顺序与多个方案,包括阿仑单抗治疗,lenalidomide,苯丁酸氮芥,最后,结合与bendamustine美罗华,所有这些提供的大多是短期的反应。

尽管轻微放射反应的慢性淋巴细胞白血病相关淋巴结病他最后一次剂量的chemoimmunotherapy结合利妥昔单抗和bendamustine,他继续遭受进步昏睡,食欲下降,发作间歇精神状态改变,新的开始发烧来历不明的连续两个月。他广泛评估外部医疗机构传染病引起的症状。虽然没有发现原因,他被发现hypogammaglobulinemic,随后处理月度静脉gammaglobulin疗法。

他呈现给我们的第二个观点,进一步评估他的持久的症状。鉴于进行性呼吸困难、发烧,精神状态改变,他针对急诊科(ED)之前任何门诊评估。在后续评估ED,他被发现低血压患者(血压:89/65),低氧(氧饱和度在室内空气:85%),和钠血症(钠:126)在急性肾损伤的设置。他被送进重症监护室,发起对广谱抗生素,包括万古霉素,头孢吡肟,和灭滴灵,而积极的水化与静脉输液纠正低血压和低钠血症。

计算机断层扫描图像显示重要的胸部和腹部胸和上腹部淋巴结病、双边肺结节,胸膜腔积液(数字1(一)和1 (b))。一个广泛的检查排除真菌感染是不利于组织胞浆菌病,肺孢子菌,曲霉属真菌、blastomycoses coccidiomycosis,隐球菌。此外,病毒PCR艾滋病毒,甲型肝炎,B和C,带状疱疹,腺病毒,流感,RSV -除了EBV与PCR检测外周血15900册。在此期间,病人失代偿性的进一步要求通气,血液透析,加压的支持。他成为逐步pancytopenic白细胞计数为1.9×10⁹-10 / L (3.5×10⁹/ L),血红蛋白10.0 g / dL(正常范围13.5 - -17.5 g / dL)和血小板29×10⁹/ L (150 - 450×10⁹/ L)。急性全血细胞减少症和临床代谢失调,骨髓活检和吸入进行显示25%的适度hypocellular骨髓和大量的分散周围展示hemophagocytosis显著降低红细胞,巨核细胞的,颗粒前体(图2)。此外,有一个异常人口CD5 +和CD23 +小单克隆b细胞一致的慢性淋巴细胞白血病以及人口的大型肿瘤细胞CD20 + CD79a + PAX-5 +, CD5−, CD23−, CD30 + CD15−, CD45−, EBV-encoded RNA(生)阳性(图3)。这些结果与EBV +大B细胞淋巴瘤。进一步的实验室调查发现以下级别:铁蛋白8780 mcg / L (24 - 336 mcg / L),纤维蛋白原440 mg / dL (200 - 375 mg / dL)和甘油三酯262 mg / dL (< 150 mg / dL);NK细胞毒性效应:靶细胞比100:1 = 60%,25日:1 = 31%(正常范围84年健康的捐赠者,平均%在E:细胞毒性T比100:1 = 44%;25日:1 = 20%)和30567单位/毫升sIL-2r(45 - 1105单位/毫升)。这些结果与他的年龄和缺乏以前的类似症状建议二级HPS。考虑到EBV PCR血液浓度只有15900拷贝/毫升,这通常不是一个水平与一个EBV hemophagocytic驱动的过程,人们认为这个病人最有可能获得一个EBV驱动大细胞淋巴瘤的结果从慢性淋巴细胞白血病免疫功能不全的,收到多个化疗;因此,我们相信他的淋巴瘤可能是触发这HPS。抗菌治疗停止设置的持续负面血培养和1克的病人给予糖皮质激素甲强龙抑制的免疫反应。不幸的是,病人没有抵御进一步chemoimmunotherapy身体状况。 He quickly developed bacteremia and septic shock from gram-positive cocci resembling streptococci. Given the grave prognosis and in accordance with his family’s wishes, comfort care measures were undertaken and he passed away shortly thereafter.

3所示。讨论

HPS被认为涉及免疫系统的不稳定行为由于其表达下调免疫反应或失败清除抗原,导致持续的刺激巨噬细胞和细胞毒性细胞。随后cytokinemia monocyte-macrophage系统的驱动扩散导致器官浸润,最终导致multiorgan失败(5]。高浓度的T细胞活动的一个标志,可溶性受体- 2 (sIL2r或sCD25),已被证明与预后;及时诊断和起始治疗是必要的,以防止不可逆的组织损伤(2,15]。

枚举由国际标准组织细胞的诊断HPS学会包括(1)发烧,(2)脾肿大,(3)血球减少影响至少两三个血统在外周血,(4)高甘油三酯血症和/或hypofibrinogenemia,和(5)hemophagocytosis骨髓、脾脏、淋巴结。因为这些诊断标准的细化,额外的标准已经介绍:(6)低或没有天然杀伤细胞活动,(7)hyperferritinemia,(8)高水平的sIL-2r [17]。免疫病理的证据已经被报道与门户triaditis和消费包括肝功能异常凝血障碍、中枢神经系统功能障碍,发展为呼吸和肾功能衰竭(2]。尽管存在多个标准反映了病情的严重程度,与第一次出现的一些病人可能不标准。因此需要考虑整个临床情况制定诊断(2,3]。

在这个病例报告中,我们描述一个案件引发的次生HPS EBV驱动淋巴瘤在慢性淋巴细胞白血病免疫缺陷的背景下。机制的慢性淋巴细胞白血病免疫减弱影响体液和细胞反应发作相关的免疫抑制治疗。Tumoral细胞行为通过信息接触和细胞因子分泌引发过度抑制T细胞,对白介素2异常反应,NK细胞免疫球蛋白的差别,对这些基因的分泌,在B淋巴细胞调节失败的高潮和减少抗体生产(8,18,19]。另一种假说解释慢性淋巴细胞白血病免疫缺陷提出低丙球蛋白血症肿瘤B细胞的积累的结果,最终稀释的数量正常免疫球蛋白分泌B细胞(20.]。低丙球蛋白血症已经报告了85%的慢性淋巴细胞白血病患者和随后的感染估计为50%的所有相关的慢性淋巴细胞白血病死亡(8,9,18]。

EBV感染后,病毒可能潜伏在宿主B细胞主要包含细胞毒性T细胞和NK细胞(21,22]。当免疫系统无法控制EBV感染B细胞载体可以转变成恶性肿瘤细胞(21,23]。EBV阳性细胞是由项目持续的病毒基因的表达。具体来说,EBV潜伏膜蛋白采用信号通路如JAK / STAT和NF -ΚB, B细胞活化、分化和生存(22,24]。B细胞癌和淋巴瘤的不朽有助于发展,如本例中报告。

HPS已经在文献中报道与慢性淋巴细胞白血病(5,11- - - - - -16]。这种情况下的独特之处在于,我们现在说明可能的获得性免疫缺陷之间的关系,恶变,和hyperinflammatory的发展状态,从而突显出挑战识别次要HPS的病因。在这种情况下,HPS并不仅仅是EBV引发的,而是由叠加的传染性慢性淋巴细胞白血病和恶性现象,获得性免疫缺陷允许EBV带来级的变换表现为HPS的大细胞淋巴瘤。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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