改善多种边缘脑炎后全身治疗与利妥昔单抗在b细胞慢性淋巴细胞白血病患者

文摘

边缘脑炎是一种炎症性疾病的中枢神经系统具有不同的神经症状包括记忆障碍、幻觉、癫痫以及行为症状诸如抑郁症、人格改变,急性精神错乱状态类似痴呆。几个抗体中描述边缘脑炎的发病机理。它通常是一个副肿瘤综合征与小细胞肺癌,乳腺癌,或霍奇金淋巴瘤等。在这里,我们报告一个病人b细胞慢性淋巴细胞白血病(B-CLL)提出,否则无法解释的神经症状符合边缘脑炎。尽管密集的诊断程序,没有引发剂能被识别。脑脊液细胞增多组成的T细胞检测脑脊液(CSF)。我们发起anti-B-cell与利妥昔单抗治疗B-CLL快速和持久的解决症状。我们推测,中断autoreactive T之间的交互和恶性B细胞负责利妥昔单抗的治疗效果。

1。案例展示

一个77岁的b细胞慢性淋巴细胞白血病患者我们医院的评价进步他一般情况的恶化,共济失调,2007年10月发狂的综合症的迹象。病人的妻子注意到人格改变和间歇性迷惑在入学之前大约三个星期。

2001年慢性淋巴细胞白血病的诊断和显示一个懒惰。白血病细胞ZAP70 CD38 -。两周一次的低剂量治疗与苯丁酸氮芥已经开始在2007年6月达到了200.000 /µL白细胞计数。血红蛋白值为11.2 g / dL;血小板是226.000 /µL。通过这种疗法,白细胞慢慢下降到106.000 /µL 2007年9月,治疗时停止。入学的时候,没有明显的淋巴结病或系统性症状。脾脏略大;一个温和的低丙球蛋白血症。进一步的病史包括慢性阻塞性肺疾病、腰椎管狭窄征。 Seven years before the present admission, the patient had suffered a transient cerebral ischemia without any residual neurological deficiency.

在初步评估,病人显示记忆障碍和定向障碍与失语症的波动阶段,以及严重的共济失调。在神经系统检查没有发现局灶性异常。脑计算机断层扫描(CT)扫描和对比磁共振成像(MRI)显示没有急性脑缺血的迹象,脑炎或脑膜增强(图1)。脑电图(EEG)符合一般的脑功能障碍,但没有焦点的变化。检查脑脊液显示大量淋巴细胞脑脊液细胞增多(768个细胞/µL)几乎完全由CD3 +细胞,和高蛋白质(130 mg / dL),没有任何证据表明寡克隆条带而是鞘内IgM合成。不幸的是,流仪评价CSF进一步区分t细胞并没有执行。没有传染性病原体,特别是没有单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒,巴尔病毒、巨细胞病毒、细小病毒、肠道病毒,腺病毒,弓形虫,支原体,包柔氏螺旋体,或梅毒,可以检测到。没有非典型细胞反复CSF分析。血清胡多种抗体检测呈阴性,哟,Ri, Amphiphysin, CRMP5, Ma-1, Ma-2 CV2,电压门控钾通道。胸部和腹部的CT扫描显示略有无处不在的淋巴结肿大,由于慢性淋巴细胞白血病,但没有其他恶性肿瘤的迹象。

补液和经验性抗生素治疗尿路感染头孢呋辛的记录显示瞬态和温和改善的断断续续的困惑,但认知症状持续。神经心理学检查发现dysexecutive综合症和短期记忆受损。

在这一点上,没有明确的诊断可以建立。病毒性脑炎(带有未知病原体)被怀疑和发起任何特定的治疗。病人被物理疗法的康复诊所治疗。

在接下来的几周,这两个病人的身体和精神状况进一步恶化,他开发了一种wasting-like综合症,在两个月内体重约20公斤,与严重的食欲不振、步态障碍,和坚持像痴呆认知障碍。

因为进步临床症状没有任何证据比慢性淋巴细胞白血病和其他疾病的发现脑脊液,边缘脑炎的初步诊断可能是多种的,成立。

由于病人的严重降低性能状态呈现任何强化治疗不可能,考虑其活动对b细胞恶性肿瘤和一些自身免疫状况,我们发起了一个每周全身治疗与单克隆CD20抗体,利妥昔单抗。经过四次的全面管理利妥昔单抗(375毫克/ m²),我们注意到很大改善神经症状和CSF细胞下降,仍由CD3 + T细胞(从最初的768 / 300 /µLµL)。外周淋巴细胞计数下降到正常的价值观。白细胞总数是3.500 /µL与中性粒细胞> 70%;血红蛋白和血小板都在正常范围内。

自那时以来,没有任何进一步的具体治疗,病人的病情完全康复了。三年多后,没有证据表明神经损伤和慢性淋巴细胞白血病外周血中检测到。病人是在非常好的条件,成功的手术对脊髓狭窄。然而,他已故由于术后并发症与慢性淋巴细胞白血病无关或边缘脑炎在社区医院手术后前列腺切除术。

2。讨论

脑或脑膜的参与是一个非常罕见的事件在慢性淋巴细胞白血病患者。最常见的临床表现是混乱状态、脑膜炎与颅神经异常,视神经病变,小脑体征(1]。这些都不是出现在我们的病人。

另一种罕见的慢性淋巴细胞白血病患者的大脑功能障碍的发生是渐进多焦点的leukoencephalitis (PML) [2]。这种疾病的频率,这是由于感染多瘤病毒JC,越来越多的广泛使用有效的免疫抑制剂,特别是嘌呤类似物。在我们的病人有白血病细胞的证据CSF和JC病毒感染的证据。核磁共振在PML也缺乏典型脑局灶性病变。

边缘脑炎的特点是快速发展的易怒、抑郁、睡眠障碍,癫痫,幻觉,和短期记忆丧失。边缘脑炎的临床表现多样,病人常常表现为一个令人费解的临床情况。延迟诊断是常见的。

边缘脑炎第一次被认为是一个障碍,几乎总是发生在与恶性肿瘤,但是一些情况下描述了与癌症无关。其发生与胞内神经元抗体抗原(如Anti-Hu, Anti-Ma2 Anti-Yo, CV2 / CRMP5)或对细胞膜抗原(如电压门控钾通道,VGKC;n -甲基- d受体,NMDAR) [3]。在大约40%的患者,没有抗体可以检测到,所以他们的缺席并不排除诊断(4]。重要的是,这一发现提出了一个可能性,这种疾病可能是由细胞免疫。混合细胞和体液在自身免疫性疾病发病的机制不罕见。

多种边缘脑炎的放射标准包括MRI天赋或T2 uni -或双边颞叶hyperintensities [4]。兼性成像标准并不罕见,一个综合症患者典型的边缘脑炎有正常的MRI研究。相反,可能非典型临床征象,但MRI显示双边内侧颞叶异常(5]。在我们的例子中,MRI显示没有特定的边缘脑炎的迹象。

多种边缘脑炎(中国)是最常见的与小细胞肺癌还被描述与其他实体肿瘤的患者。请耐心与霍奇金淋巴瘤与抗体metabotropic谷氨酸受体5 (mGlu-R5)称为欧菲莉亚综合症。与非霍奇金淋巴瘤是罕见的6- - - - - -8]。据我们所知,任何情况下慢性淋巴细胞白血病的耐心被描述。1例患者的t细胞白血球增多的CSF B-CLL患有进行性嗜睡和视力模糊有报道称9]。根据病例报告,没有MRI表现都有自身抗体测试。

我们的病人治疗的起始与利妥昔单抗后明显好转。的严重,快速进步的病人的病情恶化,直到开始抗B细胞疗法,我们强烈认为利妥昔单抗的治疗效果而不是自发的改进。行动的机制仍然是有争议的。

使用利妥昔单抗和以下CD20损耗可能改变了B和T细胞之间的交互。Rituximab-induced消除循环B细胞导致显著的临床改善类风湿性关节炎(10]。在这种疾病,B细胞可能函数作为t细胞活化抗原递呈细胞,是很重要的。虽然这种角色B细胞已经证明在慢性淋巴细胞白血病和多种症状,以长时间,定量和定性的T细胞存在异常B-CLL [11]。最近,一个小鼠模型表明T细胞在慢性淋巴细胞白血病已经报道的至关重要的作用[12]。

脑炎的可能改进我们的病人是由于破坏肿瘤B细胞之间的相互作用和反应性T细胞。这种机制被认为在某些变异与自身抗体相关的开业anti-VGKC或anti-NMDAR等,其中T细胞在抗体诱导被认为扮演一个角色。

在一个不受控制的试验,总共9个患者多种症状,其中包括患者、服用利妥昔单抗(13]。三个病人表现出的治疗改善神经症状。他们两个有一个小细胞肺癌并发化疗反应完全。

尽管我们无法正式排除这一事实我们的病人遭受不明身份的病毒性脑炎、临床课程的迅速改善神经症状与附近的完全缓解慢性淋巴细胞白血病是高度提示多种CLL-related边缘脑炎。在我们看来,慢性淋巴细胞白血病中必须包括恶性肿瘤可能与边缘脑炎有关。考虑到许多慢性淋巴细胞白血病患者的年龄这个条件可能诊断,可能被混淆与其他对老年病人的脑功能障碍的常见原因,如阿尔茨海默病和痴呆。

引用

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