低分子量肝素诱导皮肤坏死没有血小板下降揭示Immunoallergic肝素诱导的血小板减少症

文摘

低分子量肝素(LMWH)是常用的加护病房设置thromboprophylaxis以及治疗decoagulation期间根据需要肾脏替代治疗(RRT)。罕见的不良事件揭示immunoallergic LMWH诱导血小板减少症(打击)是在注射部位皮肤坏死。我们报告的情况下,病人出现皮肤坏死RRT见证一个打击后,血小板减少症。机制尚不清楚。Anti-PF4 /肝素抗体,功能测试(饶舌音乐和/或SRA),和皮肤活检有很大帮助评估鉴别诊断预发性4 t分数低。

1。介绍

ICU患者肾功能衰竭是一种常见的条件下观察到的。肾脏替代治疗(RRT)通常需要治疗这种感情。治疗和肝素抗凝衍生品是强制性的,以防止过滤凝血特别是在proaggregant败血症等条件。我们希望报告一罕见的肝素治疗并发症的发生率较低的预发4 t分数(1),由于immunoallergic肝素诱发的血小板减少症(打击):在注射部位皮肤坏死。

2。病例报告

57岁女性历史的严重忧郁的状态在精神病房住院住院前4个月,我们的医院。她在急诊动脉低血压和低体温因严重脱水,因为严重的喂养问题与自我呕吐,厌食,体重的损失。病人没有以前博览会肝素衍生品的历史。血小板计数是490 G / L。

生物调查发现严重急性肾损伤(肌酐720μmol / L和尿素37更易/ L)代谢性酸中毒(pH值7.10,HCO3-14更易/ L),和温和hyperkaliemia 5.4更易/ L。腹部扫描没有发现肾或消化系统异常。第一线治疗是重要的流体加载与晶体(铃声乳酸5000毫升、500毫升碳酸氢钠1 4%,和500毫升碳酸氢钠4 2%)和并行去甲肾上腺素注入获得令人满意的血液动力学。病人被转移到加护病房。

住院课程有急性呼吸窘迫综合征是由于急性愿望,心力衰竭与收缩剂,注入和持续的无尿的肾功能衰竭RRT的需要(venovenous血液滤过(CVVHF),使用水瓶座系统,爱德华兹Lifesciences,法国,血流量200 - 250毫升/分钟,和超滤液流35 mL / kg / h,与5000年启动UI依诺肝素钠(能)在2000毫升生理盐水和Hemosol替代解决方案交付预滤器三分之一和三分之二预滤器)。

抗凝和超高频RRT直到天开始9。Thromboprophylaxis开始十天与低分子量肝素(LMWH)和肝素钠和(40 UI南卡罗来纳州/ 24小时)。十五天,immunoallergic击中被怀疑的诊断后,观察LMWH的痛苦在注射部位红斑的病变和快速进化的皮肤坏死(图1)。双边髂静脉血栓形成是在超声检查发现股中央静脉(访问)。没有RRT过滤凝血事件发生。切换到danaparoid钠(Orgaran、推理法、法国)抗凝开始和免疫测定immunoallergic打击(GTI PF4增强,GTI诊断,沃基肖,WI)显示免疫球蛋白类anti-PF4 /肝素抗体的存在(36 OD)。肝素诱导的血小板激活(饶舌音乐)实验-和5 -羟色胺的释放试验(SRA)是积极的。血小板计数是正常的(198 G / L,图2)。坏死病灶消失后五天内开始替代抗凝danaparoid钠。值得注意的是,我们的病人提供4 t在ICU的3分。皮肤活检发现leukocytoclastic血管炎和血栓(图3)。

3所示。讨论

肝素诱导皮肤损伤在注射部位(或其他地方)不与immunoallergic打但是最有可能由于DTH (DTH) [2,3]。完善评分系统由Lo et al。4)最近被修改,降低nonnecrotizing皮肤损伤从1到0点第四T(其他)1]。坏死的皮肤病变的表现immunoallergic打2分。皮肤活检经常显示皮肤微血管血栓形成和生物测试(免疫球蛋白类anti-PF4 /肝素抗体,饶舌音乐,和SRA)的免疫激活血小板。

坏死性皮肤损伤与超高频治疗[描述更频繁5,6]。这种皮肤损害报道的发生在少数情况下(约30 MedLine在2013年8月)的报道,最近的一项前瞻性研究发现没有发病率在87人口的皮肤损伤患者由于LMWH皮下注射(2]。Warkentin报道,在先前发表的发病率10 - 20%患者积极anti-PF4 /肝素抗体(7]。

这两种类型的皮肤损伤是由于皮内微血管血栓形成,可能解释为Fc的存在γRIIa的内皮细胞表面的受体真皮血管丛(8],它类似于血小板和绑定的三元复合物antibody-heparin-platelet因素4。

paradoxal没有血小板减少症患者诊断为打击尤其在ICU设置(9]。伴随着一些急性病血小板增多(脓毒症、炎症、创伤、药物副作用、等)(10]。这种情况反映了一种平衡生产和完善血小板和可以掩盖血小板减少由于血管内饶舌音乐,正如前面报道(11]。

类似的临床报告至少在第一天的坏死性nonnecrotizing病变可能导致混乱和mis-detection的诊断,如果肝素治疗危及生命的血栓栓塞并发症的风险不是取代。为了避免这些缺陷,临床医生应该意识到存在的此类皮肤病变和例行检查肝素注射部位的衍生品。怀疑的皮肤反应,使用4 t评分系统的建议和指导进一步的生物调查。皮肤活组织检查是鉴别诊断的关键考试,可能排除了如果没有检测到血管闭塞(12]。

有趣的是,最近的一份报告发现皮肤坏死的发生率更高由于受最近食品和药物管理局批准的使用通用的发生率,提高纯度的肝素分子(缺陷的可能性13]。

4所示。结论

肝素诱导注射部位皮肤坏死是一种极其罕见的并发症LMWH的政府。pathomechanism仍不确定,但涉及血管内血小板激活和顺向血管形成的微脉管系统凝血差的皮肤层。Anti-PF4 /肝素抗体,功能测试(饶舌音乐和/或SRA),和皮肤活检有很大帮助评估鉴别诊断预发性4 t分数低。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

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