多种自身免疫与睾丸骨髓肉瘤和慢性Myelomonocytic白血病有关

文摘

髓系肉瘤是罕见的骨髓不成熟的髓细胞组成的实体肿瘤。这些恶性肿瘤的临床表现是高度变量,从无症状到本地化质量效应。在这里,我们报告一个不寻常的髓系肉瘤的睾丸在慢性myelomonocytic白血病的表现症状是自身免疫性心包炎和迁徙的关节痛和肌痛之前睾丸增大了近三个月。治疗与激进的睾丸切除术和leukemia-directed化疗导致立即减少症状严重程度,表明这些早期症状是多种的。文献回顾发现血液恶性肿瘤之间的关系,包括慢性myelomonocytic白血病和多种自身免疫现象特征类似于风湿性多肌痛和风湿性关节炎。重要的是,疾病症状与这些疾病相关的实体可能很容易被认为是含糊不清或不相关的投诉视为纯粹的疾病状况,因此推迟了正式的诊断。临床医生必须认识到共同的联系可能的多种疾病的症状和慢性myelomonocytic白血病等血液恶性肿瘤。

1。介绍

髓系肉瘤肿块,由骨髓爆炸或不成熟的骨髓细胞,发生在全身骨髓网站(1]。时最常受影响的网站皮肤、淋巴结、骨骼、软组织、和胃肠道,这些肿瘤可能会发现在任何位置,通常伴有骨髓参与的一个潜在的血液恶性肿瘤(2]。髓系肉瘤没有相关联的经典演讲而是与各式各样的临床结果依赖于肿瘤大小、肿瘤位置和潜在的直接影响血液疾病(如感染、出血和organomegaly) (3]。比其他许多实体肿瘤骨髓肉瘤发生得不那么频繁,往往难以和histomorphologic诊断或延迟在缺乏先前诊断blood-born恶性肿瘤(4]。由于histomorphological相似非霍奇金淋巴瘤、骨髓肉瘤通常最初与激进的混淆大b细胞淋巴瘤(5]。获得正确的诊断是至关重要的,然而,随着化疗方案用于治疗恶性淋巴增殖性疾病大大不同于用于治疗急性nonlymphoblastic白血病。令人惊讶的是,骨髓肉瘤的临床行为和治疗反应似乎没有受到患者年龄、性别、解剖位置、个人与急性髓系白血病(AML),骨髓增生异常综合征(MDS),或骨髓增殖性疾病(MPD), histomorphological子分类,或绝大多数的细胞遗传学研究6]。

最大的一系列adult-derived骨髓肉瘤报道迄今为止,肿瘤被发现最经常发生在之前的设置或并发AML(41%)或新创肿瘤(27%)和不经常与先前的或并发MPD(15%)或MDS (15%) (6]。髓系肉瘤涉及睾丸显示一个更深远的协会与AML(68%),而与MPD相关病例,MDS,或慢性myelomonocytic白血病(CMML)记录很少(7]。在这个报告中,我们描述了一个不寻常的情况下骨髓肉瘤的睾丸,在最初的临床表现包括耐火心包炎和非典型的迁徙模式关节痛和肌痛局限于上肢。髓系肉瘤的诊断在这种情况下,伴随着CMML并发诊断,和病人的最初症状是由CMML-related自身免疫由于快速、大幅减少在治疗后症状严重程度8]。下面是一个简洁的描述这种不寻常的情况下,讨论如何确定潜在的血液紊乱与骨髓肉瘤,也就是说,MDS和CMML,可以进一步扩大范围的表现症状与这些肿瘤相关的诱发自身免疫性疾病现象的倾向。

2。案例展示

52岁的男人被称为四周的急诊科无痛睾丸增大他的风湿病学家的历史。16周之前承认他被诊断出患有急性心包炎在外部医院,在那里他获得了非甾体抗炎药和秋水仙碱。接下来的两个月,因胸痛复发经常需要用高剂量皮质类固醇治疗。前14周承认他开始经历左肘疼痛,并作为门诊治疗肌腱炎。尽管治疗,他的肘部疼痛持续,随后蔓延到左肩,右手肘。入学的时候,他的痛苦已经包括右肩和上臂和前臂的软组织。他过去病史否则值得注意的只有一个无症状正常色素的小红细胞的贫血发现顺便承认,前6个月的患者已经使用了铁补充剂。在物理考试中他的右睾丸弥漫性肿大但non-tender,没有明显的腹股沟淋巴结病。他的上肢严重温柔深触诊,尤其是在骨日珥和上臂的软组织。受灾地区没有肿,温暖,或红斑的,主动/被动的活动范围是有限的只有痛苦。 An electrocardiogram showed diffuse ST-segment elevations and PR-segment depressions, consistent with unresolved pericarditis. Bedside echocardiogram showed only a small pericardial effusion, stable in size since his pericarditis was first discovered.

他全血细胞计数(CBC)入院时显示正常色素的贫血(血红蛋白8.5 g / dL(范围13.3 - -17.7),平均微粒体积80.3 fL)与正常血小板和白细胞增多为14.1×10³/毫升(范围3.4 - -10.2)。然而血清乳酸脱氢酶轻度升高,血清肌酸激酶和醛缩酶水平稀松平常的。类风湿因子是非常高,抗核抗体酶免疫分析法屏幕是负面的。红细胞沉降率和血清C反应蛋白水平明显升高,在95毫米/小时(正常< 20)和8.46 mg / dL(正常< 1),分别。双边的肩膀和手肘的射线照片显示没有证据表明软组织肿胀或关节积液。他的阴囊多普勒超声发现其高血管性右睾丸肿大包含5.8厘米潜在的血管呈低质量。左侧睾丸出现正常大小。甲胎蛋白和β人体绒毛膜促性腺激素的肿瘤标记物在正常范围内。计算机断层扫描他的胸部,腹部和骨盆显示没有明显的转移性疾病的证据,但对于轻度aortocaval淋巴结病。术前血工作了5天之后承认是显著增加白细胞增多。 A manual differential indicated both a relative and absolute monocytosis (2.90 × 10³/毫升,范围0.2 - -0.9×10³/毫升),以及髓细胞的存在和晚幼粒细胞。七天之后承认,病人接受了一个简单的激进的睾丸切除术,其次是激烈的,立即削减他的心包胸部疼痛和关节痛的/在他的上肢肌痛的痛苦。

总检查手术标本显示正确的睾丸在很大程度上取代了公司不明确的白色/棕色肿瘤测量6.7×5.4×3.4厘米。领域的切割面出现大批的出血(图1)。而肿瘤被膜中,附睾和睾丸网的参与是显而易见的。显微镜检查显示建筑抹杀的分散介质组成的非典型细胞增殖大型细胞与卵圆核染色质和明显的核仁(图2)。非典型细胞被免疫组织化学染色阳性,CD45 CD43、CD4、CD56、CD68-KP1,溶菌酶,但对MPO不利,dt, CD117、CD34,和所有其他标记测试。大约90%的非典型细胞被Ki67积极疣状。上面的结果是最符合睾丸肿瘤由不成熟的髓细胞与单核细胞的分化,证实骨髓肉瘤的诊断(9]。

病人的骨髓被取样,发现明显hypercellular了年龄,增加骨髓:红细胞比率和完整的成熟的血统。尽管没有增加cd34多爆炸,有发育异常的巨核细胞和CD56的数量增加/溶菌酶/ CD68-KP1-positive大细胞,在聚集,可能代表成熟单核细胞(图3)。大约有25%的后一种细胞群也非特异性酯酶阳性,这进一步表明单核细胞的分化。常规细胞遗传学分析发现三倍体8,一个共同的发现在骨髓肉瘤,可能与预后较差有关10]。间期鱼试验表明,7%的细胞拥有三染色体细胞8基因型分析。骨髓微分细胞计数显示,4%爆炸(正常的0 - 3%),8%的单核细胞(正常的0 - 3%),和17%不成熟单核细胞(正常的0%)。同时周边血液分析,揭示正常色素的贫血(血红蛋白6.9 g / dL,平均微粒体积83.0 fL)和白细胞增多(17.3×10³/毫升)的优势单核细胞(20%)和一些爆炸(1%)。上述研究结果符合慢性myelomonocytic白血病(CMML-1;< 10%髓和< 5%外围爆炸),恶性肿瘤表现出骨髓增生异常和骨髓增生特性和外周单核细胞增多症的特征。尽管与或然数例并发髓系肉瘤诊断,MDS,或CMML不与爆炸相关的普遍危机和公开的转换标准AML,髓系肉瘤发生在骨髓疾病的存在就足以建立一个临床诊断的AML,保证及时启动AML-targeted疗法(1,11,12]。20天到他承认,病人鞘内甲氨蝶呤,开始为期10天的周期decitabine诱导化疗。类似于病人的睾丸切除术之前,诱导化疗与立即削减他的心包和上肢疼痛。不幸的是,随后他的疾病是复杂的炎症性血管病变IgM-aCL-mediated凝过快,以及多重感染导致感染性休克。病人过期大约6个月后他最初住院机构。

3所示。讨论

最引人注目的特征情况下上述症状首先出现的顺序。实体肿瘤、髓系肉瘤通常成为可见早在他们的课程或质量效应相关的症状。然而,在这种情况下,第一个症状,促使病人就医是急性心包炎和上肢关节痛、肌痛。这些早期症状开始的近3个月前第一次观察到阴囊不对称,在没有明确的证据表明潜在的血液恶性肿瘤。此外,这些症状迅速减少,虽然暂时激进的睾丸切除术和起始诱导化疗后,这两个是与抗原的直接散装消除癌细胞。这一发现表明,症状有经验的第一识别睾丸增大代表多种并发症状的诊断CMML。多种自身免疫现象在近10%的MDS患者和CMML跨越一系列临床表现包括急性系统性vasculitic疾病,孤立的慢性自身免疫现象,经典结缔组织疾病,免疫介导的血球减少,血清免疫异常(8,13]。出于这个原因,我们强烈怀疑自身免疫相关的可能的原因是病人的潜在CMML他最早肋膜炎的胸痛症状,关节痛、肌痛、以及IgM-aCL hypercoagulable状态,后经复杂其疾病过程。

回顾文献支持长期观察,一些疾病疾病的临床表现与甚至先于各种固体和血液肿瘤。炎性肌病血清反应阴性的风湿性关节炎lupus-like、scleroderma-like和风湿性多肌痛,和一些非典型vasculitides最常报道多种疾病障碍。一般来说,他们的临床过程相似的癌症,手术切除肿瘤或其医疗症状通常会导致显著的回归。不幸的是,大多数多种疾病障碍很难区分特发性同行,和临床医生必须依靠临床表现的非典型特征来识别潜在的恶性肿瘤(14,15]。

总之,本例中骨髓肉瘤的睾丸有潜在CMML强调这些肿瘤的最初表现为多种自身免疫的症状,而不是症状与肿瘤大小直接相关或主要的位置。虽然有几个其他报告的设置引起的睾丸骨髓肉瘤MDS或者CMML [11,16- - - - - -18),我们所知,这是第一个报告识别多种自身免疫现象疾病的第一和最引人注目的特征。

承认

这项工作是由国家卫生研究院的MSTP支持格兰特GM07739 (JWC)。

引用

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