t(8; 21)阳性复发急性髓系白血病的形式涉及颅骨的粒细胞肉瘤:一个诊断和治疗的挑战

文摘

粒细胞肉瘤(GS)是一种罕见的骨髓实体瘤定义为原始粒细胞的积累或不成熟的髓细胞。它可以cooccur或在急性髓系白血病(AML)治疗AML之后。GS AML患者的发病率是3 - 8%,但它明显上涨M2 AML FAB亚型。这各种各样的AML港口t(8; 21)在20 - 25%的情况下(特别是儿童和黑色的非洲起源),在分子水平上,它的特点是融合基因称为RUNX1-RUNX1T1的一代。大约有10%的M2 AML患者将开发GS,因此,t(8; 21)和相对记录代表中最常见的细胞遗传学和分子异常GS。- itd突变与GS很少AML患者中描述。FLT3 ITD通常是在AML与不良预后密切相关,很少报道患者的t (8; 21)。GS演讲是非常变量根据器官;一般来说,颅骨和窦是很少受影响的网站。我们报告一个罕见的GS发生之前治疗复发的t (8; 21) - itd积极AML,涉及乳突骨和脊椎旁组织。

1。介绍

粒细胞肉瘤(GS)是一种罕见的骨髓固体肿瘤根据2008年的定义分类成髓细胞的积累或不成熟的髓细胞。它可以cooccur急性髓系白血病(AML)或先于其诊断以及以前治疗AML骨髓分离后复发的表现(1,2]。GS AML患者的发病率约为3 - 8%,但它明显提高患者诊断M2 AML FAB亚型。这各种各样的AML港口易位t(8; 21)在20 - 25%的情况下(3]。在分子水平上,这种易位的特点是融合基因称为RUNX1-RUNX1T1的一代。大约有10%的M2 AML患者将开发GS,因此,t(8; 21)和相对记录RUNX1-RUNX1T1代表最常见的细胞遗传学和分子异常出现在GS (4]。很少,这是描述的存在FLT3内部串联重复(ITD)突变与GS AML患者。FLT3 ITD通常是在AML与不良预后密切相关,很少报道患者的t (8; 21) (5- - - - - -7]。GS儿童更频繁地报道,黑色的非洲起源的发生率明显高于尤其是协会和t (8; 21) (8,9]。GS临床表现是非常变量根据器官;一般来说,据报道,颅骨和窦是很少受影响的网站。我们报告一例GS发生之前治疗复发的t (8; 21) - itd积极AML,涉及乳突骨和脊椎旁组织。

2。病例报告

2011年7月,一位42岁的女性被诊断出患有一种M2 AML FAB亚型。核型和分子研究显示,这个AML进行t (8; 21) - itd是积极的。出于这个原因,患者接受3药物诱导方案包括道诺霉素(45毫克/米²,1 - 3天),依托泊苷(90毫克/米²天1 - 5),和阿糖胞苷(100毫克/米²、连续注入天1 - 7)。在完整的血液恢复诱导化疗后,形态完全缓解(CR)被骨髓送气音的记录。整合疗法包括三个疗程的化疗将道诺霉素(45毫克/米²天1 - 3)和阿糖胞苷(450毫克/米²天1 - 6)。串行骨髓(BM)吸入物、执行整合课程后,证实了形态学CR的条件;然而,定量逆转录酶聚合酶链反应(Q-RT-PCR)展示了持久性RUNX1-RUNX1T1融合转录后感应或整合周期。2012年4月,经过9个月的连续CR,头痛的病人被送进急诊室,左耳疼痛。脑磁共振成像(MRI)显示流体成分的存在在左乳突,因此诊断为otomastoiditis构成和广谱抗菌素治疗。同时,兽王重新评估确认形态CR和持久性RUNX1-RUNXT1成绩单。尽管政府的抗生素治疗,症状并没有解决,2012年5月,病人再次承认七世的急诊面部神经麻痹。在临床检查,病人有发热和显示左retroauricular肿胀和疼痛,以及一个痛苦的膨胀上、后壁的外耳道。耳镜检查鼓膜出现不透明和肿胀。根据House-Brackmann规模(10第四年级左面部麻痹诊断。纯玉米饼听力测定显示左传导性听力损失。计算机断层扫描(CT)和没有输液的对比和磁共振成像(MRI)显示,左边和中耳乳突细胞被软组织密度质量阁楼也充满软组织密度质量,但没有骨(图或小骨破坏明显1)。在假设病人可能患有非典型左乳突炎手术方法是计划明确诊断。切口的奔袭retroauricular区域后,乳突切开术。乳突腔,入口取而代之的是松质骨正常粘膜覆盖着。小骨的链似乎完好无损,但头mallei变成球状在新形成的骨。在后前位的atticotomy,锤骨和砧骨被移除,后鼓膜切开术。通过执行一个前后的鼓膜切开术、探索中耳的笼子里,和增生的粘膜活检。管后壁下鼓室成形术(CWDT),一个裂开的第二部分面神经管被发现。因此,一片颞肌筋膜是嫁接上收集和面神经管裂开,镫骨的头状花序,promontorium鼓胀。移植物被使用Spongostan碎片,然后固定针被安排在层。 The histological examination of the intraoperative biopsy showed a pluristratified flat epithelium extending over a fibrous tissue. At subepithelial level, there was an infiltration of immature myeloid cells (MPO+, CD 34+, Ki67 = 60–70%), consistent with a diagnosis of AML (Figure2)。疾病分期完成执行脊柱MRI显示固体lumbo-octurator质量。质量进一步探讨了正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET / CT),记录一个重要脊椎和左乳突组织的代谢活动,顺便证明子宫焦质量。BM样本分析证实了形态CR,而Q-RT-PCR评价仍然表现出持久性RUNX1-RUNXT1融合基因。一个诊断腰椎穿刺记录AML的脑脊液免费。基于临床情况,我们决定对患者高剂量阿糖胞苷(3000毫克/米²一天两次,天1,3,5,7)相关的鞘内注射阿糖胞苷(50毫克剂量)鉴于系统性治疗前和后全面化疗后造血恢复正常血细胞计数。由于PET / CT扫描表现在化疗后26天显示大量稳定的放射照片,我们决定开展一个活检lumbo-octurator质量和子宫切除术,而子宫质量检查是排除由于手术出血的风险非常高。组织学检查符合诊断脊椎旁GS和子宫纤维瘤。再次证实了形态学CR骨髓愿望。基于长期血液CR持久状态的骨髓疾病,病人是写给一个程序的放射治疗照射左乳突和脊柱质量。放疗开始后一个月的化疗,病人接受了总剂量2200 cGy乳突和2800 cGy脊柱质量。9月之前完成放疗计划,常规血液细胞计数显示减少血小板计数,因此BM送气音。在那个阶段,形态学图像与一个完整的AML复发是相一致的。病人当时写给一个额外的方案试图诱导化疗的第二个形态学CR。

3所示。讨论

伯恩斯描述了第一例粒细胞肉瘤(GS)也称为chloroma-in 1823,虽然第一例急性髓系白血病(AML) GS 1903年土耳其人被报道有关,因此,建议的同源的肿瘤11]。骨髓参与被认为是一个少见的AML,尽管一些数据表明,它可能出现在多达30%的病人(12]。GS可以开发不同站点的淋巴器官,骨骼(轨道、乳突、等等),皮肤、软组织、中枢神经系统、膀胱、乳腺和子宫13- - - - - -16]。通常,GS发生充分预见到AML的参与和/或外周血或骨髓可以复发的治疗AML的最初表现。在极少数情况下,它可以发生在再结晶的转型的背景下的慢性骨髓增生障碍或骨髓增生异常综合症(17]。在最近的一次分析与新创GS 92名成年人,35%和38%伴随或此前AML的历史,分别为(18]。特定的细胞遗传学和分子AML GS的模式可能与开发;事实上,GS在以前治疗AML的发病率高于t(8; 21)阳性病例。GS与易位t(8; 21)(如;如)/ RUNX1-RUNX1T1记录经常位于轨道地区儿童(9],而那些发票(16)(p13.1q22) / t (16; 16) (p13.1;如)有胃肠道或乳腺癌高发的参与,尤其是在成人(18,19]。虽然得到证实,也有证据表明三倍体8积极AML和皮肤之间的关联的本地化GS (20.]。

案件的特殊性在于不同寻常的网站本地化的GS及其协会AML携带t(8; 21)和FLT3 ITD突变。在AML - itd突变似乎与复发的风险增加相关,短期无病,总生存期(21,22]。- itd突变的发生率是最高的AML患者与正常核型,而非常低AML和t (8; 21)。此外,在AML FLT3突变都进行了广泛的调查,而对他们的发病率在GS所知甚少。我们所知,只有一个报告表明,FLT3 ITD突变发生在大约15%的GS和变异是与此同时出现在BM和肉瘤标本在大多数情况下。据报道,在这个报告中,没有患者- itd突变和当代乳突或脊椎旁的参与。在此基础上,很少有证据推测FLT3 ITD突变之间的关系,甚至发生GS为什么我们不能证明- ITD突变的存在乳突肉瘤组织。总体趋势在当前文学后,GS应该总是怀疑在年轻23,24)以及年轻人AML患者症状的急性otomastoiditis与面部麻痹(25]。在我们的示例中,所涉及的非典型站点和乳突本地化的混杂临床表现可能延迟诊断的诊断过程关注一个感染的问题。在病程分期,我们也展示了一种非常罕见的和异常无症状的本地化的GS涉及脊椎旁组织。只有几例脊柱GS相关与否与AML曾被报道(26- - - - - -29日]。由于用途广泛的临床表现,诊断g活检时错过了在大约50%的情况下不做,不使用免疫组织化学。许多研究已发表在表型的GS (30.,31日]。虽然不具体,CD43、溶菌酶、髓过氧物酶和CD68抗原一致认定为最敏感的指标表达在大多数情况下;CD34可以是负的情况下与单核细胞的分化29日]。在这个视图中,霍耶et al。32)表明,HLA-DR比CD34更敏感,而CD45表达式是不稳定的。其他常用的髓系标记包括CD33 [32]和CD117 [33]。在成年人,鉴别诊断应考虑B / T非霍奇金淋巴瘤和癌。

在这个视图中,医生应该意识到成像诊断技术,如CT和MRI,可能不是决定性的,这样一个明确的诊断可能很难使手术外的场景。此外,一个完整的疾病分期,也包括宠物和/或TB-CT,应该总是试图确定额外的,无症状,转移至本地化。GS患者治疗AML患者相同的方式独立于骨髓参与。事实上转移至疾病应该被认为是一种全身性疾病和治疗双重治疗方法包括全身化疗和额外的鞘内化疗SNC的参与或局部放射治疗增加肿瘤质量的有效性。化疗患者被认为是最好的治疗选择也pseudomastoiditis,面部瘫痪,GS-related听力损失。手术活检以外,应避免由于面部神经的手术减压和中耳小骨的链的处理提供了一个更糟糕的结果比合适的化疗。在我们的例子中,GS没有回应高剂量化疗,因此我们决定照射持久乳突和脊椎旁质量考虑到化疗不仅失败可能是由于药物抗性也有问题的血管通路的药物相关网站。事实上,尽管化疗中扮演一个重要的角色在骨髓疾病的控制,它可以是低效率达到转移至网站被认为是“避难所”。在我们的例子中,放疗也会作为桥同种异体骨髓干细胞移植,以防止复发。清水et al。34]分析了同种异体造血干细胞移植的疗效与GS AML的管理和报告比较患者的生存,没有GS曾经提供了一个最优控制的GS前移植过程。总之,GS的发病机制还有待充分阐明,和预后仍然是不利的;然而早期干预,包括一个完整的疾病的分期,一个精确的分子研究,和及时交付化疗随后同种异体移植过程,改善生存是至关重要的。

利益冲突

作者证明没有利益冲突与任何金融组织关于讨论的材料。

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