Prekallikrein不足表现为复发性脑血管意外:病例报告和文献之回顾

文摘

我们报告的情况下,一个女人与高血压和高脂血症的历史呈现反复发作的临床与脑血管意外(CVA)和MRI变化提示缺血与血管炎的原因。没有神经系统解剖,风湿性、cardioembolic或动脉硬化的病因可能是由广泛的检查。顺便说一下,病人被发现有长期局部血栓形成质激活时间(aPTT)和一个正常的凝血酶原时间(PT);进一步的测试显示prekallikrein缺乏症。因为没有其他原因cva的成立,和其他凝血状态被排除,提出他们的临床表现prekallikrein不足,在已知的心血管风险因素可能导致患者血栓性中风等并发症。

1。案例展示

32岁的非洲裔美国女性呈现给后续的神经学临床,后4集的脑血管意外(CVA)在过去的4年。脑血管意外事件没有建立的原因尽管广泛的研究,包括磁共振成像(MRI)、超声心动图与泡沫的研究中,CT血管造影术,颈动脉多普勒超声,霍尔特监控,实现与阿司匹林二级预防措施后,他汀类药物,血压控制。所有的情节都与突然奔袭虚弱和构音障碍,持续2小时前三集,2周在最后一个,但他们是自限性的,症状完全消失。由于不清楚MRI是诊断命令,显示高天赋和diffusion-weighted成像(驾车)信号周围额侧脑室的角;这是暗示缺血性的病因与血管炎。完成检查的病人被送进医院,寻求一个明确的诊断。

前病人有高血压病史与维拉帕米治疗,并与辛伐他汀治疗血脂异常,她每日服用81毫克阿司匹林因为脑中风的第一集。没有历史口服或皮肤避孕。审查的系统没有显示出血或其他血栓事件的历史在过去。她否认延长牙科手术后出血,月经过多,或怀孕的损失。没有过去的手术史。她否认酒精、烟草滥用或非法药物滥用。她的家庭和社会历史noncontributory。

入院时,她的身体检查显示血压正常的人,无热的病人,没有出血或血栓形成的迹象,神经系统症状,或者焦赤字。她最初完整的血细胞计数和综合代谢面板显示在正常范围之内。

凝固时间的评估显示99.4秒的aPTT延长,与正常PT 11秒。她没有任何抗凝治疗。混合的研究被命令。aPTT是纠正后30.1秒1:1混合等离子体正常,表明凝血因子缺乏和不含抑制剂的存在内在的系统。八世的活动因素,第九、第十一、十二、血管性血友病因子(vWF)在正常范围内。纤维蛋白原是正常和狼疮抗凝化验是负的。血小板功能检测是正常的。异常aPTT缩短潜伏期延长。这些结果之后,赤字接触阶段的内在凝血途径被怀疑,尤其是prekallikrein不足。prekallikrein (PK)活动水平是命令,显示1%活动(凝血和amidolytic活性测定)。 PK antigen level was undetectable, which led to the final diagnosis of prekallikrein deficiency.

为了排除其他可能,伴随的凝血状态,几个测试命令,包括蛋白质C蛋白S、抗凝血酶III,β2微球蛋白,Anticardiolipin抗体,狼疮抗凝,CD55 / CD59 /流式细胞术,因子V莱顿,Jak-2,凝血酶原基因202010突变分析。所有这些稀松平常的。同型半胱氨酸水平是正常的,和镰状细胞屏幕也是负的。

排除血管炎或任何其他风湿性疾病,一个小组被要求包括抗核抗体、anti-SSA, anti-SSB, anti-Smith, anti-RNP, antiscleroderma - 70, antiribosomal抗体,antidouble-stranded DNA, antineutrophil胞质抗体,类风湿因子和补体C3和C4,,这都是正常的。

12导心电图显示正常窦性心律无心律失常。磁共振颈动脉和vertebrobasilar血管造影显示没有动脉流缺陷或动脉粥样硬化疾病。病人没有考虑系统性抗凝溶栓或候选人因为现在还不清楚这是一种急性或慢性的事件。

上述诊断完成后,病人出院回家prekallikrein缺乏症的诊断。她建议继续密切监视神经病学、血液学和继续每日阿司匹林和她的高血压和血脂异常药物。

2。讨论

Prekallikrein (PK)是一种糖蛋白在肝脏合成和分泌的单链多肽分子量为88000道尔顿的正常血浆浓度大约40毫克/毫升(1,2]。超过75%的prekallikrein循环作为一个复杂的高分子量激肽原(HMWK)。只有大约2 - 5%是免费的。第十二PK一起接触因子(因素)和HMWK构成内在的联系阶段凝血和纤溶途径(3]。XIIa其激活导致的形成因素,因素夏,激肽释放酶(乐)4]。乐有牵连在许多生理和病理过程中包括凝血、古典补体级联途径的起始,缓激肽的形成和肾素(5]。

Prekallikrein缺乏症是一种罕见的常染色体隐性疾病,这是在1965年第一次描述了海瑟薇et al。611)在一个家庭有4兄弟姐妹显示一个长时间的aPTT,由于缺乏一个未知的因素,他称之为“弗莱彻的因素。“1973年Wuepper et al。7)确定prekallikrein“弗莱彻因素”。基因的染色体定位被映射到q34-q35地区4号染色体的长臂,由单个基因编码(KLKB1),由14 15个外显子和内含子8]。7种突变prekallikrein缺乏家庭发现了分子遗传学分析,与大多数突变被发现的轻链地区prekallikrein基因(9]。

只有大约80例这种疾病已经在文献中报道,因为大多数患者无症状;很可能大量的个人识别,也没有报道(10]。临床表现并不明确,因为大多数的病人保持无症状和诊断后,意外的发现长期aPTT和一个正常的PT (11]。虽然PK, HMWK,第十二因素需要一个正常的aPTT,似乎他们不必不可少的正常凝固。尽管存在长期的aPTT, PK缺乏症患者没有出血倾向,主要是由于这一事实接触系统的蛋白质不是凝血途径的关键元素,和他们,而扮演次要角色在凝血酶的产生。据报道,这些因素不会导致缺陷明显出血素质,因为大多数的系数ξ激活优先通过介导的血小板和凝血酶(11,12]。

其他凝血因子缺陷已报告给偶尔血栓事件(13]。这些事件已报告在血友病和血管性血友病(血管性血友病),而且在纤维蛋白原等罕见的条件或因素七世缺陷(14]。只有病人缺乏因子II或因子X没有报道与血栓形成(15]。它仍然是不清楚的缺陷在凝血成分接触阶段,包括PK-which并不与出血有关diathesis-represent温和的凝血状态。

最近的研究表明,第十二因素缺乏不是患者的凝血状态,因为大多数报道与血栓形成也有其他收购或先天性已知的危险因素16,17]。

一些患者血栓事件的报道诊断出患有缺prekallikrein已经出版。1983年,Goodnough et al。18)审查所有37名患者被诊断出患有PK缺陷和发现血栓4例(10.8%)。2010年,Girolami et al。10)回顾了共有75名患者报告的不足之处,并发现9血栓事件(12.2%),这是一个非常相似的发病率之间的2的评论。Girolami等人也报道了相关凝血风险因素在6 9例。他们得出的结论是,PK不足肯定不会防止血栓形成尽管体外凝血缺陷,但清楚协会与凝血状态不能(10]。这些研究的一个限制是,许多病人没有研究先天性凝血。

3所示。结论

在本文中,我们报告的情况下,一个女人与高血压和高脂血症的历史呈现反复发作与脑血管意外(CVA)一致的临床和MRI变化提示缺血与血管炎的原因。相关,高血压和血脂异常的患者先前诊断,因为它们是已知的中风的危险因素。没有神经系统解剖,风湿性、cardioembolic或动脉硬化的病因可能是由广泛的检查。顺便说一下,病人被发现有长期局部血栓形成质激活时间(aPTT)和一个正常的凝血酶原时间(PT);进一步的测试显示prekallikrein缺乏症。目前还不清楚是否PK缺陷可能与凝血状态相关,稀有和漏报的情况下做出前瞻性研究一项艰巨的任务。在这种特殊情况下,因为没有其他原因患者成立于我们的病人,和其他凝血状态被排除,提出他们的临床表现prekallikrein不足,在已知的心血管风险因素可能导致患者血栓性中风等并发症。遇到罕见的PK及其病理生理学使它成为一个强大的诊断和治疗的挑战。

补充材料

引用

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