成功治疗Fanconi贫血和t细胞急性淋巴细胞白血病

文摘

Fanconi贫血与恶性肿瘤的风险增加相关。病人化疗的毒性作用很敏感。我们报告的情况下Fanconi贫血患者t细胞急性淋巴细胞白血病。他经历了chemotherapy-related并发症包括长期嗜中性白血球减少症,第四年级长春新碱神经病变,和曲霉病传播。他成功地处理改性剂量阿糖胞苷和鞘内甲氨蝶呤的同种异体骨髓移植紧随其后。曲霉病是治疗系统性抗真菌治疗和手术切除。现在30个月后骨髓移植病人是没有证据的曲霉病或白血病。

1。介绍

Fanconi贫血(FA)与恶性肿瘤的风险增加有关,和FA患者非常敏感的毒物影响化疗(1- - - - - -5]。我们报告的临床病例FA与t细胞急性淋巴细胞白血病(ALL),严重的长春新碱神经病变,传播曲霉病后与一个成功的结果修改后的化疗和同种异体骨髓移植。

2。病例报告

我们的病人是一个17岁的男性被诊断出患有足总13岁当他面对激烈时,疲劳,和全血细胞减少症。FA包括1例皮肤损伤的物理气孔,身材矮小(低于第三百分位)、小颌畸形,听力损失。Diepoxybutane (DEB)测试显示增加染色体断裂。FA互补分组没有执行。两年后,在15岁的时候,病人经历了瘀伤,鼻衄,疲劳和被诊断出患有t细胞。t细胞包含的所有标记CD1 + TdT) + CD2 +, CD3 +, CD4 +, CD5 + CD7 +和CD 8 +;然而,细胞遗传学标记并不可用。他对待标准4-drug诱导治疗和长春新碱,强的松,PEG-asparaginase, 2/4剂量的正定霉素在一个边远AALL0434医院按儿童肿瘤协会协议。他的临床过程是复杂的长期嗜中性白血球减少症(ANC < 500)持续大于2个月和细菌性败血症。他开发了四年级vincristine-related巴规模分级系统的神经病变。 Within weeks of initiating vincristine dosed at 1.5 mg/m²/dose, the patient became immobile and wheel-chair bound. He remained immobile for 12 months after vincristine therapy was terminated. He received cytarabine dosed at 125 mg/m²/dose via continuous infusion for 3 consecutive days after which the patient developed fever and profound myelosuppression. Because of new onset respiratory symptoms, a chest X-ray was obtained that revealed a right middle lobe infiltrate. CT scan of the chest showed a cavitary lesion consistent with fungal infection and he was placed on voriconazole.

五个月后t细胞的诊断,病人被称为我们的评估骨髓移植中心。骨髓移植前愿望和脑脊髓液显示,没有证据的恶性细胞。大脑的核磁共振显示左parietooccipital脓肿和胸部CT扫描显示正确的中部叶空洞病灶增大和小型双边结节与真菌感染(数据一致1和2)。腹部和骨盆的CT扫描显示多个软组织脓肿的大腿上部排干无菌。开始抗真菌治疗。病人接受了完整的手术切除左侧parietooccipital病变和部分切除的肺损伤。菌丝一致曲霉属真菌发现肺部和脑部病变的病理研究。曲霉属真菌物种从大脑组织培养。

血液缓解持续剂量阿糖胞苷和鞘内甲氨蝶呤与修改。我们的病人收到大约50%减少剂量阿糖胞苷(60毫克/ m²/剂量)从最初的125毫克/ m²/剂量他之前收到。阿糖胞苷管理超过15分钟连续3天而不是24小时输液,以减少细胞暴露于化疗。减少剂量的鞘内甲氨蝶呤(年龄的剂量减少50%)是紧随其后的是亚叶酸救援。24小时完成后化疗,白细胞生成素(5微克/公斤)就开始了。病人容忍这些代理,在12天内中性粒细胞恢复,没有进展的曲霉病或白血病。

部分肺部麴菌瘤切除术后一个月和4个月完成parietooccipital麴菌瘤切除后,病人接受了10/10匹配无关供体骨髓移植使用修改后的强度来制备方案。病人接受伏立康唑口服200毫克每日和第四micafungin 100毫克每日BMT之前4个月。Galactomanman水平仍然是负的,大脑和胸部影像学研究显示没有改进和新的真菌疫源地。BMT制备方案包括氟达拉滨140毫克/米²抗胸腺细胞球蛋白组有环磷酰胺40毫克/公斤,6毫克/公斤(总剂量),和450 cGy创伤性脑损伤。3×10⁶CD34 +细胞获得源于捐赠者的骨髓。通过使用兔子ATG t细胞耗竭。GVHD预防包括他克莫司和霉酚酸。中性粒细胞的道白天14。没有急性transplant-related并发症。他收到了伏立康唑BMT后6个月。在撰写本文时,30个月后BMT曲霉病或白血病复发的病人是没有证据,并且继续做得很好。

3所示。讨论

血液恶性肿瘤和实体瘤与Fanconi贫血相关文献中描述(1]。淋巴白血病是罕见的与急性髓系白血病(AML)患者。在改变的评论从1927年到2001年,只有7例的报道相比109例AML [1]。Kutler等人报道755人从北美与足总确认。从这个人口,178发现恶性肿瘤和60例AML只有5都是(2]。我们确定了两个FA的案例报告和t细胞。两个病人成功地实现了缓解但他们的长期结果是未知的3,4]。报道一例t细胞淋巴细胞淋巴瘤,病人经历了严重的myelosuppression和死于进步的疾病(5]。所有患者在这些经历深刻myelosuppression案例报告,但严重的长春新碱毒性不是报道。

的主要临床所面临的挑战之一治疗这个病人保持白血病缓解时,同时提供治疗曲霉病传播和寻找骨髓移植供体。有缺乏文献关于修改FA患者的化疗剂量,特别是面对曲霉病传播。众所周知,足总细胞活性氧的影响敏感,是由烷基化剂和蒽环霉素(6]。许多常见的dna有害(环磷酰胺、阿霉素)用于治疗都可以作为证明了有毒在这个病人临床病例报告和体外细胞系的研究。虽然FA是这些药物过敏的患者,圣诞等人也证明了药物动力学的环磷酰胺,例如,不同对照组和英足总集团(7]。环磷酰胺的间隙中值更低的FA组相对于对照组(0.6 L / m²/人力资源和3.2 L / m²/人力资源),以及增加在足总组相对于对照组(8.1小时和2.4小时)表明FA病人可能经历更多药物中毒,因为不同的代谢和消除药物的能力,因此经验增加曝光时间对药物(7]。

梅塔等人描述使用dose-adjusted阿糖胞苷和氟达拉滨有限的潜在毒性治疗AML患者BMT前足总(8]。阿糖胞苷对抗淋巴细胞白血病也显示出活动。体外研究比较氟达拉滨的影响,阿糖胞苷和环磷酰胺在足总细胞染色体断裂透露,阿糖胞苷和氟达拉滨没有与染色体断裂增加FA细胞相比,正常的宿主细胞推断,这些可能是更安全的治疗方案在这个病人的人口9]。我们选择阿糖胞苷的化学治疗剂,他容忍修改剂量的该代理。

这个病人经历了严重的等级IV长春新碱外周神经毒性。BMT三个月后,病人有了明显的改善神经病变,在没有外援的情况下开始走动。虽然vincristine-related神经毒性是众所周知的,药物的毒性资料尚未成立于患者足总。Rosselli等人所描述的低水平的il - 6水平的提高肿瘤坏死因子-α(TNF -αFA(患者)培养的淋巴细胞10]。Briot建议增加TNF -α在FA细胞系分泌可能与应激反应信号通路和缺陷可能会增加生产的活性氧化物种,从而诱导细胞毒性特性包括DNA损伤和细胞死亡11]。观察丝裂霉素C的过敏症在足总细胞部分纠正与il - 6和TNF -α拮抗剂足总淋巴细胞(11]。最近,il - 6已被证明是一个保护剂和神经生长因子刺激与长春新碱化疗所致的小鼠模型神经病变,紫杉醇、顺铂(12]。在长春花生物碱并不是药物类,特别是伴随着严重的毒性FA患者,这种情况表明,长春新碱的剂量调整可能需要考虑在这个病人的人口。此外,药物,有可能增加长春新碱的毒性作用或干扰其代谢可能需要使用特殊的谨慎FA患者正在接受长春新碱。

另一个独特的临床挑战了我们的病人是他面对传播曲霉属真菌肺部的感染和中枢神经系统。死亡率与侵袭性真菌感染,尤其是在中枢神经系统,在免疫力低下的宿主范围从60%到100% (13- - - - - -15]。在过去,一些机构会考虑这一并发症作为骨髓移植的禁忌(15]。在过去的十年里,系统性治疗有了很大的改善,研究表明,伏立康唑穿透中枢神经系统,有效的治疗侵袭性真菌疾病(16,17]。外科切除肺曲霉肿的中枢神经系统和被报告为一个有效的策略来根除真菌疾病(17- - - - - -19]。这个案例表明,手术切除以及系统性真菌病治疗大于30天可能发挥关键作用在治疗患者BMT之前,和这样的患者会出现一个成功的结果20.]。

这种独特的案例描述了患者的治疗FA, t细胞,和多个医疗问题,包括侵袭性曲霉病。集体,医疗策略,我们利用导致了高度复杂的成功治疗病人。这种情况下建议修改化疗剂量与非dna交联剂可能维持骨髓缓解和减少chemotherapy-related毒性。对于足总一个潜在的恶性肿瘤患者可能无法立即进行BMT,未来的研究将需要关注的药物动力学和遗传多态性可以影响药物代谢FA患者提供最佳化疗的选择和开发更好的chemotherapeutic-dosing指南。考虑到不同水平的il - 6和TNF -α足总患者,检测il - 6和TNF -α在FA水平前后移植病人可能是有用的为了更好地阐明这些细胞因子在这个病人的临床作用。因为患者FA是罕见的,单个或系列,集中在治疗这类患者恶性肿瘤的临床试验需要鼓励,直到发展到解决这些临床难题。

引用

1. b . p .改变,“癌症Fanconi贫血,1927 - 2001,”癌症,卷97,不。2、425 - 440年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. d . i Kutler b·辛格j . Satagopan et al .,“20年的角度在国际Fanconi贫血注册(IFAR)”血,卷101,不。4、1249 - 1256年,2003页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. 博列洛,A . Locasciulli A . m .比安科et al .,“小说Leu153Ser Fanconi贫血FANCD2基因的突变与严重的小儿t细胞急性淋巴细胞白血病化疗毒性,”白血病,21卷,不。1,第78 - 72页,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. b·赫希a . Shimamura l·莫罗et al .,”协会biallelic BRCA2 / FANCD1自发突变和染色体不稳定和实体肿瘤的童年,“血,卷103,不。7,2554 - 2559年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. r·e·Goldsby s l·帕金斯,d . m . Virshup a . r . Brothman和c . s . brgger“淋巴细胞淋巴瘤和过度化疗毒性:一个不寻常的演讲fanconi贫血,”儿科血液学/肿瘤学杂志》上,21卷,不。3、240 - 243年,1999页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. m·d·Tischkowitz和美国诉霍奇森Fanconi贫血。”医学遗传学杂志,40卷,不。1、1 - 10,2003页。视图:谷歌学术搜索
7. s . m .圣诞价格l, m·科尔公元j·皮尔森和a . v . Boddy”环磷酰胺新陈代谢与范科尼氏贫血儿童,”骨髓移植,24卷,不。2、123 - 128年,1999页。视图:谷歌学术搜索
8. p·a·梅塔t . Ileri r·e·哈里斯et al。“化疗对骨髓恶性肿瘤患儿Fanconi贫血,”儿科血液和癌症,48卷,不。7,668 - 672年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. m . Yabe Yabe h, s . Hamanoue et al .,“氟达拉滨体外效应、环磷酰胺和阿糖胞苷fanconi贫血患者的染色体断裂:相关干细胞移植,”国际血液学杂志》,卷85,不。4、354 - 361年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. f . Rosselli j . Sanceau大肠Gluckman j . Wietzerbin和大肠Moustacchi异常淋巴因子生产:小说的特征基因疾病Fanconi贫血。二世。在体外和体内自发肿瘤坏死因子-α的生产过剩,”血,卷83,不。5,1216 - 1225年,1994页。视图:谷歌学术搜索
11. f d . Briot g . Mace-Aime Subra f . Rosselli“应激反应途径的异常活化导致tnf oversecretion Fanconi贫血,”血,卷111,不。4、1913 - 1923年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. n . Callizot e . Andriambeloson j .玻璃et al .,“白细胞介素- 6保护对紫杉醇、顺铂和vincristine-induced神经病变而不会影响化疗的活动,“癌症化疗和药理学,卷62,不。6,995 - 1007年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. l . Hovi美国m . Saarinen-Pihkala k . Vettenranta h·萨克森,“侵入性真菌感染在儿童骨髓移植受者:单中心经验10年,”骨髓移植,26卷,不。9日,第1004 - 999页,2000年。视图:谷歌学术搜索
14. j . Dotis大肠Iosifidis,大肠Roilides”儿童中枢神经系统曲霉病:系统回顾报告的情况下,“国际传染病杂志》上,11卷,不。5,381 - 393年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. f . Offner c . Cordonnier p Ljungman et al .,“以前的曲霉病影响骨髓移植的结果,“临床感染疾病,26卷,不。5,1098 - 1103年,1998页。视图:谷歌学术搜索
16. r . Herbrecht d . w .丹宁,t·f·帕特森et al .,“伏立康唑与两性霉素B主要治疗侵袭性曲霉菌感染,”《新英格兰医学杂志》上,卷347,不。6,408 - 415年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. 施瓦茨,m . Ruhnke p Ribaud et al .,“改善结果在中枢神经系统中曲霉病,使用伏立康唑治疗,”血,卷106,不。8,2641 - 2645年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
18. d . Doganis m·巴卡a Pourtsidis et al .,“成功的抗真菌药物组合和外科切除肺曲霉病的儿童霍奇金病:回顾文献,”儿科血液学和肿瘤学,24卷,不。8,631 - 638年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
19. c . a . Middelhof w·g·劳登·m·d·Muhonen c·泽维尔和c·s·格林”改善生存在中枢神经系统中曲霉病:一系列的免疫功能不全的白血病患儿进行立体定向麴菌瘤的切除。报告4例。”神经外科杂志》,卷103,不。4、374 - 378年,2005页。视图:谷歌学术搜索
20. t .福田m . Boeckh k . Guthrie et al .,“同种异体造血干细胞移植前侵袭性曲霉病:10年的经验在一个移植中心,“生物的血液和骨髓移植,10卷,不。7,494 - 503年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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