滤泡淋巴瘤治疗,复发性侵入性肺炎球菌病,疫苗接种停止响应,一个独特的肺炎球菌

文摘

nonneutropenic患者与治疗轻度非霍奇金淋巴瘤(滤泡)和二级低丙球蛋白血症从肺炎球菌肺炎和败血症(血清型7 f;ST191)随后甲型H1N1流感(2009)。感染都是潜在的疫苗可以预防的。病人然后开发由于35 f血清型肺炎球菌肺炎球菌脑膜炎与茎的独特序列类型(ST7004)并没有疫苗可以预防的。病人管理受到主机倾向肺炎球菌感染,抗生素不宽容,和穷人应对多糖肺炎球菌疫苗。间接免疫荧光法与反人类免疫球蛋白证实一个贫穷或中间反应Pneumovax II。预防红霉素发起,免疫球蛋白输血也开始作为预防策略。ST7004是一个单一的轨迹变体ST1635已与血清型35 f胶囊在英格兰。的spi在ST7004基因,这就有别于ST1635,是一样的spi基因存在于ST191可能出现疾病从第一集表明水平基因转移可能发生肺炎双球菌的不同种群之间出现在病人为了逃避免疫选择压力。

1。介绍

我们探讨复发性管理的困难,危及生命,侵入性肺炎球菌(IPD)的免疫抑制治疗滤泡性淋巴瘤患者疾病和抗生素不宽容。宿主因素因此倾向于IPD和没多糖的最佳抗生素治疗肺炎球菌疫苗并阻碍了病人。我们描述一个新的策略对IPD利用常规免疫球蛋白预防输血和长期口服抗生素预防与红霉素以来实现阻止了IPD的进一步发作。有趣的是我们还发现,最近IPD的病人的发作是由于独特的序列类型链球菌引起的肺炎有证据表明,这可能是生成的在活的有机体内在这个病人发作IPD的水平基因转移(1)创建一个新的序列类型和促进IPD由于疫苗逃脱的一代nonvaccine-included血清型(2]。

2。案例展示

一个76岁的白人女士过去病史的非霍奇金淋巴瘤(滤泡),二级低丙球蛋白血症与周期性的下呼吸道感染、支气管扩张和主动脉瓣狭窄严重不适,但不是粒细胞减少性发热和排痰性咳嗽一个星期。入学那天,她被发现没有响应。

入院时她10/15的格拉斯哥昏迷评分,眼睛开放的演讲。她发烧的(40.3°C), tachycardic血压为148/91。一个弹射连同bibasal收缩期杂音的声音粗捻发音。

手指针刺测试显示低血糖处理50%葡萄糖增加血液中的葡萄糖,但没有改善病人的一般情况。心电图仪和胸部x光片所没有显示任何严重异常。超声心动图进行天2和13没有感染性心内膜炎的赘生物或证据。

病人接受了头部电脑断层扫描在第一天报道是正常的。进行腰椎穿刺获得一个明显浑浊的脑脊液(CSF)和白细胞计数每毫米7600个细胞³中性粒细胞(95%),红细胞计数每毫米250个细胞³,无法觉察的葡萄糖水平,蛋白质含量为7.02 g / L。革兰氏染色剂的CSF显示革兰氏阳性双球菌。不幸的是没有增长CSF后48小时内孵化,但血培养了肺炎链球菌(血清型35 f, ST7004)对青霉素敏感(最低抑制浓度= 0.012 mg / L),红霉素(麦克风= 0.06 mg / L),万古霉素(麦克风< 1 mg / L),头孢曲松钠(麦克风< 0.06 mg / L)。聚合酶链反应的CSF使用实时多路检测识别lytACSF基因证实肺炎双球菌的存在,进一步聚合酶链反应对茎7序列输入(MLST)保持基因识别这也作为一个全新的序列类型(ST7004)目前这个病人所特有的。

病人知道开发一个皮疹时青霉素,所以最初接受静脉注射头孢曲松钠2 g每天两次和万古霉素750毫克每日两次。地塞米松增加了2.5毫克,每日4次,口服2天4天课程。6天每天两次治疗是合理化的头孢曲松钠2 g的孤独患者直到放电15天没有神经赤字已经完全康复了。

八个月以前这个病人需要住院败血症而恢复甲型H1N1流感(2009)和被发现左基底由于疫苗可预防的血清型肺炎球菌肺炎和败血症(血清型7 f, ST191)与克拉霉素治疗最初然后左氧氟沙星。前两集的侵入性肺炎球菌病(IPD)她收到Pneumovax II (Sanofi Pasteur)。我们评估她的抗体反应的肺炎链球菌血清型在Pneumovax II使用间接免疫荧光法和反人类免疫球蛋白显示不良反应很多包括血清型7 f(表1)符合她已知二次低丙球蛋白血症。


自然宿主反应	血清型测试

可怜的	1、2、5、6 b,7 f、9 v, 12 f, 15 b, f 17, 18 c, 19 f, f, 22日23 f, f 33
中间	3、4、8、9 n, 10, 11, 14日19和20

由于未能应对疫苗接种作为一个可能的结果低丙球蛋白血症和倾向,这给复发IPD这个病人现在接受输血的20 g正常的人类免疫球蛋白(人类免疫球蛋白静脉注射剂百特)每3周,以防止进一步的再感染。预防日常红霉素已经开始,这病人提供每年季节性流感疫苗接种。

3所示。讨论

感染肺炎链球菌可以表现为肺炎、脑膜炎和败血症。这些可以积极的免疫活性的主机甚至威胁生命。低丙球蛋白血症的治疗滤泡淋巴瘤被公认和复发等易诱发细菌感染IPD [3)和慢性肺病的支气管扩张以及启动由于近期感染甲型流感(4]。失败的上下文中对肺炎球菌多糖疫苗接种二次低丙球蛋白血症也是众所周知的(3]。青霉素过敏大大限制了抗生素治疗选项IPD的表现。因此这个病人不仅有多种因素诱发她IPD,但她也有多个因素阻碍他们的治疗和预防,一个可能致命的组合。

在9个月内IPD成功救治的两集,我们设计了一个新的基于常规静脉免疫球蛋白预防方案提供被动免疫(5和日常预防性红霉素。病人继续提供每年季节性流感疫苗接种。没有进一步的IPD开始以来发生了这些。

此外,这个病人可能产生一个独特的诱发因素促进了一代的一个独特的环境肺炎链球菌体内。在苏格兰所有脑脊液和血液隔离肺炎链球菌进行血清学分型和MLST。表2说明肺炎球菌引起脑膜炎的事件是由一个新的独特的序列类型(ST7004)到另一个密切相关肺炎球菌序列类型识别在英国(ST1635)也与血清型35 f胶囊。图1也显示了ST7004之间的关系和ST1635单一位点变异彼此属于克隆复杂与ST446其创始人根据MLST数据库一直发现表达一个血清型35 f胶囊。的spi基因区分相反他们可能出现通过水平基因转移1]从ST191肺炎球菌引起的初始集败血症可能持续几个月前。


MLST	aroe	国民幸福指数	金长科国际	recP	spi	xpt材料	ddl

ST191 (血清型7 f)	8	9	2	1	6	1	17
ST7004 (血清型35 f)	10	7	4	19	6	40	27
ST1635 (血清型35 f)	10	7	4	19	10	40	27

这些相关的序列类型相同的病人建议一个水平基因转移的环境spiST191之间的基因(IPD的可能从第一集持久化)和可能的血清型35 f-associated ST1635可能是创建一个全新的序列类型,生成ST7004,血清型35 f胶囊这将表明可能荚膜切换也发生(6]。不寻常的能够看到这种潜在的证据水平基因转移和荚膜切换发生在活的有机体内在同一病人。这个病人已经接种肺炎链球菌,虽然反应不佳,有足够的选择压力产生驱动替代血清型(2在肺炎球菌人口殖民这个病人没有足够的宿主免疫力来预防感染。

4所示。结论

这个例子说明了管理的困难复发IPD当有重要的宿主因素,如低丙球蛋白血症和免疫减弱由于血液学的恶性肿瘤,青霉素过敏,支气管扩张,下呼吸道感染复发。这些因素使肺炎球菌感染和疫苗接种失败。肺炎球菌的案例也表明基因改变人口使它持续,导致复发性感染通过产生一个独特的基因型。

利益冲突

作者没有利益冲突。

书面知情同意了这种情况下病人出版的报告。一份书面同意可供审查。

确认

这项工作利用了MLST网站(http://www.mlst.net/)由Man-Suen Chan,由威康信托基金会资助。这个工作还没有收到任何资金。

引用

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