的Hemophagocytic Lymphohistiocytosis在慢性淋巴细胞白血病患者治疗后与氟达拉滨、环磷酰胺、和利妥昔单抗化疗,尸检结果

文摘

Hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)很少被描述与慢性淋巴细胞白血病(CLL),主要是由疾病进展或并发感染。一个68岁男性收到4周期氟达拉滨,环磷酰胺,利妥昔单抗(货代)慢性淋巴细胞白血病,取得了一个完整的响应。最后一次化疗后24天,他发热neutropaenia和被诊断为通过。诊断是基于持续发烧,全血细胞减少症,hyperferritinemia,脾肿大,hemophagocytosis骨髓送气音。他开始用地塞米松治疗、环孢霉素和依托泊苷。发烧和hyperferritinemia有所改善,但全血细胞减少症持久化解决。他13天后死于感染性休克和阳性血培养。进行有限的尸检和来自骨髓活检,肝脏和脾脏。活检证实丰富hemophagocytosis由CD68激活巨噬细胞,染色。没有任何证据表明残留慢性淋巴细胞白血病,证实了淋巴细胞的缺乏CD79a的负染法。 Chemotherapy appears to be responsible for the development of HLH in this patient. This is the second reported case of HLH developing after a rituximab-containing chemotherapy.

1。介绍

Hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)很少被描述与慢性淋巴细胞白血病(CLL),主要是由疾病进展或并发感染。医生照顾免疫功能低下的患者需要认识到这通常致命的并发症常见的感染或恶性肿瘤。化疗药物很少直接涉及通过的发展。

2。案例展示

68岁男性第一次被诊断为b细胞慢性淋巴细胞白血病(B-CLL) 2006年7月,根据偶然发现淋巴球增多,血涂片形态学,典型的淋巴细胞表面标记和积极的CD19, CD5 CD23、弱表达表面λ。他的其他医疗并发症包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停,高血压,心绞痛,稳定和勃起功能障碍。

他发达B-symptoms和血球减少(比奈阶段C)在2011年11月。骨髓活组织检查显示hypercellular骨髓,渗透的小成熟的淋巴细胞,以及减少但正常红细胞的形态和成熟,骨髓巨核细胞的血统。荧光原位杂交(FISH)是负性共济失调毛细血管,突变(自动取款机)和蛋白质p53肿瘤(TP53)删除。治疗immunochemotherapy组成的利妥昔单抗(375毫克/米²第一天第一个周期500毫克/米²在随后的周期第一天每28天),氟达拉滨(口头24毫克/米²/ d天1 - 5每28天)和环磷酰胺(口服150毫克/米²/ d天1 - 5每28天)开始,他完成了4 6计划周期在2012年2月。治疗停止后4周期由于未能充分恢复血液计数。骨髓送气音和环钻活检这一次没有任何残留慢性淋巴细胞白血病(即。,complete remission) and there was mild dysplasia in the erythroid and myeloid lineages consistent with recent chemotherapy. Normal macrophages were noted.

最后一次化疗24天后,病人出现发热neutropaenia。他最初对哌拉西林/ Tazobactam,后来改为Meropenem和妥布霉素,伏立康唑补充道。然而,持续发热,尽管经验性抗生素疗法。他没有任何可疑家族史的发热事件,自身免疫性疾病,或通过。在此期间,广泛搜寻感染性原因未能产生一个焦点:多个文化血液和尿液细菌,分枝杆菌和真菌;血液对乙型肝炎血清学,C,细小病毒B19;聚合酶链反应(PCR)对巨细胞病毒(CMV)和eb病毒(EBV);鼻拭子PCR为鼻病毒、腺病毒和流感;经胸廓的超声心动图、高分辨率计算机断层扫描(CT)胸部、腹部超声、CT腹部和骨盆;和骨髓抽出物对细菌、真菌和分枝杆菌的文化。 Autoantibodies screen was also unremarkable with undetectable antinuclear antibody, extractable nuclear antigens, antidouble stranded DNA, antineutrophil cytoplasmic antibody, and rheumatoid factor.

串行骨髓送气音和环钻活检是这些没能证明残留慢性淋巴细胞白血病(图1(一))。相反,丰富的组织细胞的证据hemophagocytosis(图1 (b))被发现以及增加铁商店和偶尔的环形铁粒幼红细胞。考虑到其他的星座findings-persistent发烧≥38.5°C,脾肿大,pancytopaenia和hyperferritinaemia (11605μ20 - 500 g / L,正常范围μg / L)的诊断hemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)。抗生素被撤回,治疗通过- 2004协议是开始使用地塞米松和依托泊苷。这导致提示解决发热和全身症状。环孢霉素在第四天补充道。他的铁蛋白水平也迅速下降到5098μ天5 g / L。

九天治疗,他开发了粒细胞减少性脓毒性休克与阳性血培养肺炎克雷伯菌和艰难梭状芽胞杆菌。他被转移到重症监护室收缩药物支持和接受适当的抗菌素。然而,他仍然pancytopenic和发展耐火材料冲击multiorgan功能障碍综合症。所有积极治疗后被撤销与病人和家庭成员的广泛讨论。他已故的13天开始治疗通过。

有限的宰后检验。脾活检证实缺乏淋巴细胞(图2(一个)[)]、苏木精和伊红染色),这证实了负染法CD79a(图2 (b)人口在利妥昔单抗),没有残留的b细胞。肝活检显示hemophagocytosis(图3(一个)他走时污点)激活巨噬细胞,染色的CD68(图3 (b))。总之,有丰富的组织细胞hemophagocytosis没有任何残留慢性淋巴细胞白血病的证据。

3所示。讨论

二次通过日益认识到与各种原因包括感染、自身免疫性疾病和恶性肿瘤。Malignancy-associated通过报道主要是淋巴瘤和白血病的T -或天然杀伤细胞谱系1]。许多人同时细菌、病毒或真菌感染,可以作为触发的上下文中通过一个功能失调的免疫系统。

按照国际组织细胞社会准则(2),我们的病人遇到5 8标准。可溶性CD25和NK细胞活性并不是经常可以在我们的机构。他还没有高甘油三酯血症或hypofibrinogenemia。即使只需要铁蛋白水平的标准> 500μ水平超过10000 g / Lμg / L将诊断的敏感性90%,特异性96%通过(3]。

尽管hemophagocytosis激活巨噬细胞的一个特点,它既不敏感也不具体通过和它的存在应该只被认为是支持(4]。并不总是出现在最初的活检和可能只是显示系列考试。我们说明了这一点,骨髓检查重复强调hemophagocytosis的进化过程中疾病。

通过在与慢性淋巴细胞白血病很少报道。文献检索发现只有6这种情况下(5- - - - - -10]。在表示通过,我们的病人没有确定感染源,尽管广泛的检查和多种抗菌素。他仍远,尽管持续发烧当抗菌素撤回。这是与其他情况下引起的各种感染包括H1N1流感(5],EBV [6),组织胞浆菌病(7,8]。

氟达拉滨,鉴于其作用,抑制细胞介导免疫性,与通过的发展。Meki et al。9]报道情况一个59岁的女人发展通过治疗后氟达拉滨和环磷酰胺。然而,他们的结论是,通过启动之前可能是目前治疗和宣布自己在慢性淋巴细胞白血病的进展。费雷拉et al。11]报道3系统性少年儿童关节炎了通过接受fludarabine-based干细胞移植时,虽然不确定如果氟达拉滨或潜在的自身免疫性疾病的病原体。在另一个案件中通过的75岁的老人治疗级转换的慢性淋巴细胞白血病(6),这是最有可能引发EBV感染在PCR、而不是fludarabine-based化疗。

据我们所知,这是第二个rituximab-containing化疗后通过的案例报道。另一报告病例是在系统性红斑狼疮患者和血栓性血小板减少性紫癜12]。我们这里也是独一无二的,没有任何证据表明慢性淋巴细胞白血病病尸检,有些意想不到的发现。这表明,化疗可能涉及通过的发展,而不是malignancy-associated二级通过。

值得注意的是,成人家族通过报道在75岁时为特定突变检测(13),但这些基因检测有非常有限的可用性。我们不能排除的可能性基础遗传性或获得的遗传倾向。

总之,我们的病人没有可识别的感染或残留慢性淋巴细胞白血病疾病,提高的可能性,b细胞抑制利妥昔单抗或t细胞抑制氟达拉滨可能已经通过的诱发原因。

引用

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