转移性胰腺导管腺癌的影像学完全响应微波消融联合二线姑息性化疗

摘要

胰腺导管腺癌（PDAC）有一个悲观的预测，尤其是对广大诊断为转移性疾病的患者。为姑息治疗的主要选择是化疗和超过第一线治疗的反应是罕见的，通常是短。在这里，我们报告中谁是最初成功胰十二指肠切除，然后用吉西他滨辅助化疗治疗胰头一个63岁的女人PDAC的情况。然而，辅助化疗完成后仅两个月后，被检出疾病复发肝脏及腹主动脉旁淋巴结转移。吉西他滨，白蛋白/紫杉醇一线姑息性化疗开始。结果被阻碍，与在第一评估检测到的疾病进展（肝和肺转移）;无进展生存期为短短两个月（64天）。令人惊讶地，二线姑息性化疗的响应与5-氟尿嘧啶奥沙利铂是优异的;与肝转移消融的组合，这样的治疗方案产生了一个完整的放射反应，并持续良好的性能状态的11个月无治疗间隔期。

1.背景

胰腺导管腺癌(PDAC)是瑞典和美国癌症相关死亡的第四大原因[1，2]。最初的症状通常是非特异性的，大多数患者被诊断为局部晚期胰腺癌(LAPC)和/或转移性疾病。

无远处转移的PDAC分为可切除的PDAC、交界性可切除的胰腺癌(BRPC)和LAPC，这在很大程度上取决于血管受累的程度[3]。对于不累及血管的可切除的PDAC，标准的治疗方法是根据肿瘤位置，行胰十二指肠切除术或远端切除，然后用5-氟尿嘧啶(5FU)或吉西他滨进行单药辅助化疗[4]。该亚群的PDAC患者预后最好，但复发率高，5年的长期生存率仅为15-20% [五]。与吉西他滨，5FU佐剂联合化疗似乎改善结果[6]和新辅助化疗在几个正在进行的试验[被评估7]。用于与本地主要血管的肿瘤浸润（主要是腹腔干，肠系膜上动脉和肝动脉），在显微镜下切缘阳性（R1切除术）手术是相当大的风险的亚群BRPC;因此，联合化疗和多峰治疗（例如，化疗具有顺序或伴随的放疗）已经在许多试验中进行测试，但最有效的策略的结果是矛盾的（综述[8]）。具有广泛的容器接合LAPC子组具有宏观正切缘的高风险（R2切除术）和手术不应该被认为除非姑息性治疗期间达到的转化到BRPC [9]。

在无反应的LAPC或原发转移性疾病中，原发肿瘤的切除是不可能的或没有必要的，治疗的选择是姑息治疗。根据目前的指南，该疾病患者的唯一治疗方式是化疗和放疗治疗严重和难治性疼痛[10，11]。转移性胰腺癌患者的预后较差，瑞典预计5年生存率为8% [12]。导管腺癌以外的组织学亚型罕见，印戒细胞癌似乎有类似的预后[13]，而胶质变异体(黏液性非囊性腺癌)的预后明显较好[14]。

2.案例展示

一名63岁的瑞典妇女因恶心，大便颜色鲜艳，体重减轻了4公斤，向当地的健康中心咨询。实验室检查发现转氨酶和胆红素血症升高，病人被转到当地外科。腹部超音波及腹部及胸腔的电脑断层扫描(CT)显示，在胰脏头部有一个25毫米大小的肿瘤，肝门部有交界性肿大的淋巴结，胰管及胆总管扩张，但没有远处转移的迹象。CA19-9升高至2741 kU/L (<35 kU/L)(见图)1)。内部胆管引流通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）失败;因此，对患者进行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）排水和在区域所大学医院接受手术前被处理两次与静脉注射抗生素胆管炎。手术过程是一个标准的胰十二指肠切除术与恢复顺利。病人出院到当地医院在第四术后第一天（POD）和家庭上POD 15.组织病理学检查证实中度至低分化PDAC。虽然肿瘤的次要部分具有粘液性和印戒细胞样组织学，诊断没有改变。嗜神经和淋巴管浸润明显。癌参与两个胰十二指肠淋巴结被视为节点共20个检查淋巴结进行。肿瘤分级是pT3N1MX（图2)。术后CA19-9为6 kU/L。吉西他滨辅助治疗6个月(静脉输液第1天，第8天，第15天，每4周循环1000 mg/m²）已启动。病人完成整个治疗方案，除了由于对循环4 15天的剂量大肠杆菌败血症，成功地用抗生素治疗。在辅助治疗结束时的评估中，术后7.5个月，CT上没有放射学复发的迹象;而CA19-9增加到229 kU/L。

After an additional two months of observation, CA19-9 increased to 3026 kU/L, and CT revealed one liver metastasis in segment 6 (Figure3）和多个放大主动脉旁淋巴结。该患者根据区域准则与吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇的两个完整的周期作为一线姑息化疗。The treatment was administered by intravenous infusions on days 1, 8, and 15 in a four-week cycle at 1000 mg/m²gemcitabine and 125 mg/m²nab-paclitaxel。采用正电子发射断层扫描(PET)-CT对反应进行评估，发现肝转移在6节段或淋巴结内无改变，无摄取;然而，在肺右下叶发现了一个新的吸收FDG的椎旁肿瘤(图)4和五)。CA19-9为6628 kU/L。诊断为进展性疾病，开始行二线姑息性5fu化疗。第一周期给予FLV (500 mg/m)²5FU丸加60mg /m²亚叶酸上天在两个星期的周期1和2）由于从第一线治疗持续化疗诱导的神经病（CIPN）。The CIPN decreased to CTCAE grade 1, allowing for the administration of FLOX (FLV plus the infusion of 85 mg/m²两周周期的第一天)从第二周期开始。反复的CT扫描显示部分反应，在9个月的治疗期间的17个周期中，CA19-9下降到44 kU/L。奥沙利铂的剂量因CIPN而减少，并因药物不良反应而从第14周期停用;不能排除药物过敏的可能性。PET-CT和肝脏超声造影显示胸腔内完全反应(图)6)， 6节段有1例13毫米肝转移，这是该疾病仅存的放射学证据。

由于奥沙利铂，持续CIPN和化疗相关的疲劳早期不良反应，继续姑息性化疗是艰难的，没有治愈可能性。在根据病人的请求部分，可供选择的治疗策略进行了审议，并在多学科会议讨论后，提出用微波消融（MWA）局部治疗。患者手术治疗原发肿瘤后行MWA肝脏病变22个月的，和CA19-9水平MWA后恢复正常。由于postablation肝脓肿的存在，持续化疗禁忌和被选择的活性监测策略。The patient was evaluated every second month and showed a slow increase in CA19-9 to 151 kU/L by 30 months after surgery for the primary tumour but no radiological evidence of relapse. CA19-9 further increased to 3182 kU/L after an additional 2 months, and PET-CT showed one liver metastasis in segment 5 measuring 15 mm (Figure3)不作额外传播;因此，该患者在一次多学科会议上讨论后，在原发肿瘤手术33个月后接受了成功的射频消融术(RFA)。

在3个月后的下一次评估来访时(即，36months after primary surgery), a relapse was found both biochemically, with a further increase in CA19-9 to 4692 kU/L, and radiologically, with PET-CT showing three suspicious 4 to 8 mm lung metastases without FDG uptake and two metastases in the right liver lobe measuring 25 and 30 mm. Third-line palliative chemotherapy with FLIRI (FLV plus the intravenous infusion of 180 mg/m²伊立替康在为期两周的周期第1天）开始。

除了一个肝脓肿以下水利局，这是成功地用抗生素治疗的初始不良事件过程中，病人没有从局部治疗后的任何副作用的缺点。在十一个月无复发间隔直到FLIRI三线姑息性化疗的开始，患者报告为0的WHO体力状态患者经历正常的健康，追求身体活动和兴趣爱好为癌症诊断之前。

3.讨论

转移性PDAC的常见病程进展迅速，但目前一线姑息性联合化疗有相当好的机会产生应答[15];在瑞典东南部地区，该患者组的中位总生存期约为9个月[16]。根据第III期MPACT试验的结果[15]，许多准则提倡治疗转移性PDAC和ECOG PS 0-1使用吉西他滨白蛋白/紫杉醇作为一线姑息性治疗，如在瑞典东南部地区的情况。这一案例说明，即使是在PDAC，有些病人谁是无应答到推荐的治疗经验做替代化疗的响应，表示需要具体治疗的预测因素，优化治疗肿瘤学决策。

在转移性PDAC与第二或第三甚至一线化疗治疗患者，存在患者的脆弱和药物毒性之间的良好的平衡。在瑞典，铂类联合化疗（在这种情况下，FLOX）通常提供给患者的基础上在以前的小II期临床研究观察到的生存利益和Ⅲ期临床研究[良好的性能状态17]。这些数据后来受到了质疑，因为一项更近期的III期研究的结果相互矛盾，铂类治疗(FOLFOX)组的中位OS比仅使用FLV的组更短[18]。此外，二线治疗的客观有效率往往低于10% [19，显示适当选择病人的重要性。由于缺乏单独化疗方案结果的预测因子，因此常常使用临床参数和ECOG或Karnofsky性能状态，并提出了nomogram来帮助选择合适的患者进行二线治疗[20.]。

考虑到上述数据，本例例举了一个二线姑息性化疗异常反应的例子。虽然从单一病例得出的结论有限，但该患者有几个预后因素与先前报道的nomogram预后不良相关，如肝转移、高龄和非常短的一线化疗时间。导致该患者治疗反应的因素尚不清楚，但目前的报告表明，二线治疗是有效的，应该被考虑，即使是在有多个加重临床因素的动机患者。

在转移性PDAC，临床指南不包括手术或局部治疗方法，它是相对于大肠癌，为此，手术方法（与固化剂的意图），肝，肺转移是常规[21，22]。对于PDAC，不可逆电穿孔(IRE)的烧蚀模式已被评估为LAPC的一线治疗，但尚未显示出显著的生存益处[23]。IRE理论上可以用于肺门肝转移[24，但由于肝转移的位置，这在本例中不是一个选择。关于RFA和MWA的选择，肝细胞癌和结直肠癌肝转移的数据显示了相似的疗效，MWA有更好的局部控制的趋势，尤其是在大病变的情况下[25，26]。在这种情况下本文中所呈现，与化疗联合使用的肝转移的消融和无放射学可检测的疾病和与主观和客观（WHO PS）良好的生活质量达到11个月无治疗间隔期。持续时间远远长于预期，考虑到PDAC的明确的组织病理学诊断和一线姑息性化疗立即进展。这一点，与另一个肝叶复发，没有证据化疗的疗效潜力转移性PDAC，点对MWA的实际治疗效果一起。虽然在这种情况下，由于妇女事务部的感染性并发症不可能的，效果可以假设已经被“佐剂”化疗延长，考虑二线化疗之前的响应。然而，由于整体意图是治标不治本，无治疗观察期的价值不应该被低估。

选择二肝消融术而不是化疗是基于初始消融术后的无治疗间隔、患者在无化疗间隔时报告的良好生活质量以及在肝脏中发现的单一新病灶。

4.结论

本病例说明，二线姑息性化疗联合胰腺癌肝转移灶的消融治疗可以达到无治疗间隔且持续良好的治疗状态，因此在选择病例时应考虑局部治疗。

同意

从患者体内这种情况下报告的撰写获得书面知情同意书。

的利益冲突

作者声明这篇文章的发表没有任何利益冲突。

参考文献

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