胰腺导管腺癌（PDAC）是在瑞典和美国[癌症相关死亡的第四大原因 1， 2]。最初的症状往往无特异性，大部分患者被诊断为局部晚期胰腺癌（LAPC）和/或转移性疾病。

无远处转移PDAC分为可切除PDAC，交界可切除胰腺癌（BRPC）LAPC和，很大程度上依赖于容器的参与程度[ 3]。对于没有血管受累可切除PDAC，的标准治疗是用胰或远端切除手术初期，取决于肿瘤的位置，其次是单剂辅助化疗与5-氟尿嘧啶（5FU）或吉西他滨[ 4]。PDAC患者的这个小组有最好的结果，但复发的频率高，且长期生存在五年是只有15-20％[ 五]。与吉西他滨，5FU佐剂联合化疗似乎改善结果[ 6]，新辅助化疗也正在几个正在进行的试验中进行评估[ 7]。用于与本地主要血管的肿瘤浸润（主要是腹腔干，肠系膜上动脉和肝动脉），在显微镜下切缘阳性（R1切除术）手术是相当大的风险的亚群BRPC;因此，联合化疗和多峰治疗（例如，化疗具有顺序或伴随的放疗）已经在许多试验中进行测试，但最有效的策略的结果是矛盾的（综述[ 8]）。具有广泛的容器接合LAPC子组具有宏观正切缘的高风险（R2切除术）和手术不应该被认为除非姑息性治疗期间达到的转化到BRPC [ 9]。

在无响应的LAPC或原发性转移性疾病，原发肿瘤的切除是不可能或不指示的，分别和治疗选择是姑息治疗。根据目前的指导方针，为患者唯一的治疗方式本病是化疗和放射治疗严重和顽固性疼痛[ 10， 11]。转移性胰腺癌患者的预后较差，瑞典预计5年生存率为8% [ 12]。比导管腺癌其它组织学亚型是罕见的，印戒细胞癌似乎有一个类似的预后[ 13]，而胶体变体（粘液性腺癌非囊性）具有显着更好的预后[ 14]。

一名63岁的瑞典妇女因恶心，大便颜色鲜艳，体重减轻了4公斤，向当地的健康中心咨询。实验室检查发现转氨酶和胆红素血症升高，病人被转到当地外科。腹部超音波及腹部及胸腔的电脑断层扫描(CT)显示，在胰脏头部有一个25毫米大小的肿瘤，肝门部有交界性肿大的淋巴结，胰管及胆总管扩张，但没有远处转移的迹象。CA19-9升高至2741 kU/L (<35 kU/L)(见图) 1)。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)内胆管引流失败;因此，该患者接受了经皮肝穿刺胆管造影(PTC)引流术，并接受了两次抗生素静脉注射治疗胆管炎，之后在区域大学医院接受了手术。该手术为标准的胰十二指肠切除术，术后恢复平稳。患者于术后第4天出院，于第15天出院。组织病理学检查证实中度至低分化的PDAC。虽然肿瘤的小切片有黏液和印戒细胞样的组织学，但诊断没有改变。神经及淋巴血管侵犯明显。在总共20个被检查的淋巴结中，有两个胰十二指肠淋巴结被发现有癌的累及。肿瘤分级为pT3N1MX(图 2)。Postoperative CA19-9 was 6 kU/L. Six months of adjuvant treatment with gemcitabine (intravenous infusions on days 1, 8, and 15 in a four-week cycle at 1000 mg/m²）已启动。病人完成整个治疗方案，除了由于对循环4 15天的剂量 大肠杆菌败血症，将其成功地用抗生素治疗。在以辅助治疗结束的评价，手术7.5个月后，没有对CT影像学复发的迹象;however, CA19-9 was increased to 229 kU/L.

After an additional two months of observation, CA19-9 increased to 3026 kU/L, and CT revealed one liver metastasis in segment 6 (Figure 3）和多个放大主动脉旁淋巴结。该患者根据区域准则与吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇的两个完整的周期作为一线姑息化疗。Ťhe treatment was administered by intravenous infusions on days 1, 8, and 15 in a four-week cycle at 1000 mg/m²gemcitabine and 125 mg/m²白蛋白结合型紫杉醇。响应用正电子发射断层扫描（PET）-CT，其显示在段6或者在不摄取淋巴结肝转移没有变化来评价;然而，在肺（图的右下肺叶检测到新的椎旁肿瘤与FDG摄取 4和 五)。CA19-9为6628 kU/L。诊断为进展性疾病，开始行二线姑息性5fu化疗。第一周期给予FLV (500 mg/m)²五FU bolus plus 60 mg/m²亚叶酸上天在两个星期的周期1和2）由于从第一线治疗持续化疗诱导的神经病（CIPN）。Ťhe CIPN decreased to CTCAE grade 1, allowing for the administration of FLOX (FLV plus the infusion of 85 mg/m²两周周期的第一天)从第二周期开始。反复的CT扫描显示部分反应，在9个月的治疗期间的17个周期中，CA19-9下降到44 kU/L。奥沙利铂的剂量因CIPN而减少，并因药物不良反应而从第14周期停用;不能排除药物过敏的可能性。PET-CT和肝脏超声造影显示胸腔内完全反应(图) 6）和一个13毫米肝转移在段6作为疾病的唯一剩下的放射学证据。

由于奥沙利铂，持续CIPN和化疗相关的疲劳早期不良反应，继续姑息性化疗是艰难的，没有治愈可能性。在根据病人的请求部分，可供选择的治疗策略进行了审议，并在多学科会议讨论后，提出用微波消融（MWA）局部治疗。患者手术治疗原发肿瘤后行MWA肝脏病变22个月的，和CA19-9水平MWA后恢复正常。由于postablation肝脓肿的存在，持续化疗禁忌和被选择的活性监测策略。Ťhe patient was evaluated every second month and showed a slow increase in CA19-9 to 151 kU/L by 30 months after surgery for the primary tumour but no radiological evidence of relapse. CA19-9 further increased to 3182 kU/L after an additional 2 months, and PET-CT showed one liver metastasis in segment 5 measuring 15 mm (Figure 3）而无需额外传播;因此，患者，在多学科的会议讨论后，接受手术治疗的原发肿瘤33个月后成功射频消融（RFA）。

在3个月后的下一次评估来访(即，36months after primary surgery), a relapse was found both biochemically, with a further increase in CA19-9 to 4692 kU/L, and radiologically, with PET-CT showing three suspicious 4 to 8 mm lung metastases without FDG uptake and two metastases in the right liver lobe measuring 25 and 30 mm. Third-line palliative chemotherapy with FLIRI (FLV plus the intravenous infusion of 180 mg/m²伊立替康在为期两周的周期第1天）开始。

除了在MWA后的最初的肝脓肿的不良事件，这是成功地用抗生素治疗，病人在局部治疗后没有任何副作用。在11个月无复发间隔期间，直到使用FLIRI开始第三行姑息性化疗，患者报告的世卫组织绩效状态为0。与癌症诊断前一样，患者健康状况正常，从事体育活动和爱好。

转移性PDAC的经常观察过程是快速进展，但现在有用于向一线姑息联合化疗的响应相当好的机会[ 15]。在瑞典东南部地区，这类患者的中位总生存期约9个月[ 16]。根据第III期MPACT试验的结果[ 15]，许多准则提倡治疗转移性PDAC和ECOG PS 0-1使用吉西他滨白蛋白/紫杉醇作为一线姑息性治疗，如在瑞典东南部地区的情况。这一案例说明，即使是在PDAC，有些病人谁是无应答到推荐的治疗经验做替代化疗的响应，表示需要具体治疗的预测因素，优化治疗肿瘤学决策。

在转移性PDAC与第二或第三甚至一线化疗治疗患者，存在患者的脆弱和药物毒性之间的良好的平衡。在瑞典，铂类联合化疗（在这种情况下，FLOX）通常提供给患者的基础上在以前的小II期临床研究观察到的生存利益和Ⅲ期临床研究[良好的性能状态 17]。这些数据，至今已质疑为从更近的III期研究的结果是矛盾的，与基于铂的治疗（FOLFOX）组中的短位OS比FLV唯一组[ 18]。此外，第二线治疗的客观应答率往往小于10％[ 19]，表示适当的患者选择的重要性。作为个体化疗方案的结果的预测因子缺乏，临床参数和ECOG或Karnofsky行为状态经常被用来和列线图，以帮助选择合适的患者进行第二线治疗已被提出 20.]。

考虑到上述数据，这种情况下示出了第二线姑息化疗一个特殊的响应的一个例子。尽管有限的结论可以从一个单一的情况下，可以得出，此病人有一个贫穷的结果在​​先前报道的列线图相关的几个预后因素，如肝转移，高龄和一线化疗的持续时间很短。其有助于在该患者的治疗反应的因素是未知的，但目前的报告表明，第二线疗法可有效并且应当被视为，即使在激励患者多加重临床因素。

在转移性PDAC中，临床指南不包括手术或局部治疗方式，这与结肠直肠癌不同，对于后者，肝和肺转移的手术方式(具有治疗目的)是常规的[ 21， 22]。对于PDAC，不可逆电穿孔的消融模态（IRE）已被评估作为第一线治疗LAPC但没有示出的显著存活益处[ 23]。IRE理论上可以用于肺门肝转移[ 24]，但是这不是在这种情况下一种选择，由于肝脏转移的位置。关于RFA或MWA之间的选择，对肝癌和结直肠癌肝转移的数据表明相似的功效，具有朝向更好的局部控制与MWA的倾向，特别是在大的病变的情况下[ 25， 26]。在这种情况下本文中所呈现，与化疗联合使用的肝转移的消融和无放射学可检测的疾病和与主观和客观（WHO PS）良好的生活质量达到11个月无治疗间隔期。持续时间远远长于预期，考虑到PDAC的明确的组织病理学诊断和一线姑息性化疗立即进展。这一点，与另一个肝叶复发，没有证据化疗的疗效潜力转移性PDAC，点对MWA的实际治疗效果一起。虽然在这种情况下，由于妇女事务部的感染性并发症不可能的，效果可以假设已经被“佐剂”化疗延长，考虑二线化疗之前的响应。然而，由于整体意图是治标不治本，无治疗观察期的价值不应该被低估。

第二肝切除过化疗的选择是基于初始消融后无治疗间隔期，生活质量好报道的无化疗间隔的患者，和一个新的病变在肝中放射性的发现。

这一案例说明，随着持续的良好的性能状态的无治疗间隔可以与二线姑息性化疗相结合，而实现与肝转移的患者的胰腺癌切除和局部治疗，因此应选择的情况下予以考虑。