良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）：非洲病例报告

抽象

良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）是一种罕见的疾病，其特征在于胆汁郁积性黄疸的反复发作。在1959年首先描述，金砖四国已报告患者在世界各地，包括非洲裔。在这里，我们描述了经常性，我们诊断金砖和终止的一个小插曲用利福平胆汁淤积性黄疸发作一名21岁的男性的情况。据我们所知，这是诊断非洲金砖四国的首例报告。

1.简介

良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）的特征在于由瘙痒症，厌食，疲劳，脂肪泻，和黄疸[表现胆汁淤积的反复发作，自限发作一种罕见的常染色体隐性遗传病症1，2]。该指数发作通常发生在头二十年的生活[2，3]。情节可以是自发或由感染或怀孕触发，并且可以从周最后几个月[2，4，五]。诊断是基于兼容的临床表现，实验室参数和组织学与胆汁淤积排除其他原因[2]和通过遗传学试验证实[1]。治疗是支持经常旨在缓解症状，发作的缩短，以及预防并发症的发生[6]。

2.案例

索马里裔的21岁男性呈现给我们的机构在2018年12月，他抱怨皮肤瘙痒的一个月，黄疸两周。瘙痒得厉害，全身和夜间尤甚。他还报告了疲劳，食欲不振，消化不良，腹胀，以及与nonbilious呕吐右上腹不适。他的尿液呈暗和他的大便松散，脂肪，和苍白。有近容易擦伤皮肤，但没有粘膜出血。因为发病症状的他已经瘦了6公斤的体重。他否认发热，关节痛，肌肉痛，或皮疹。他近期没有服用药物，危险因素，收购病毒性肝炎，食物或药物过敏，而且不吸烟烟，饮酒，使用injectionor吸入药物。

他是倒数第二个出生的兄弟姐妹21和一半的兄弟姐妹和失业。他报告胆汁淤积或肝脏疾病的家族史。他的几个姐妹都经产与黄疸或瘙痒简单的妊娠。

在进一步的追问下，他报了7年变化的严重性两至八个星期之间的持久与干预无症状期的四个相似发作之前（表1）。这些情节被无端除了通过皮肤感染引发两次。情节遵循刻板图案;食欲不振和严重的全身瘙痒标志着开始紧随其后的是严重的疲劳，腹胀，右上腹不适，宽松的脂肪便，尿色加深。巩膜黄疸典型开发了两个星期后。终止也跟着用突然减小，然后瘙痒的分辨率，贪婪食欲增加与乏力等症状的分辨率的典型图案。巩膜黄染为最后解决两个星期的延迟之后。这些事件是由那被恢复回到基线复苏5-6公斤的重量损失打断。

经过检查，我们发现了一个精干的年轻男子与他的身体巩膜黄染表皮脱落的痕迹。他警觉，在时间，地点，以及面向个人。目前还没有慢性肝病的红斑。腹部检查发现轻度右上腹压痛带负墨菲氏征，正常的肝脏跨度，并没有临床检测的腹水。检查其余未见异常。

他的肝功能检查揭示了与总胆红素显着升高，主要是直接胆汁淤积图片。碱性磷酸酶升高至四倍的正常上限，但伽玛谷氨酰转移正常，因为是转氨酶。凝血酶原时间与1.98的INR延长。血清学肝炎A，B，和C和HIV 1和2是阴性的。这些结果与那些从以前的情节，他没有接受诊断测试过程中执行一起被绘制表2。

腹部超声和磁共振胰胆管造影（MRCP）都显示正常胆胰管正常的肝脏。患者拒绝肝活检由于当时财政困难。他遵医嘱熊去氧胆酸，他没拿。在第七集周后自行缓解，且随访肝功能检查均正常之后。

在2019年6月，他提出2周到他的第六个情节。Laboratory testing again revealed a cholestatic picture with peak total bilirubin 408 umol/l, direct bilirubin 326 umol/l, alkaline phosphatase 688 U/L, GGT 7 U/L, and normal transaminases. This time underwent a liver biopsy that revealed preserved liver architecture without inflammation, steatosis, or fibrosis with intrahepatic cholestasis predominantly in the centrilobular zone (Figure1）。

根据临床，实验室和病理结果，他被确诊为金砖四国按照由Luketic和Shiffman提出的标准（表3）。He was initiated on rifampicin 150 mg twice daily for a duration of two weeks with rapid resolution of symptoms and improvement in biochemical parameters.

3.讨论

金砖四国中，首先于1959年在两个英国病人描述，[7]已经被世界各地的报道出现[2]包括来自法国和比利时[1989年的情况下，一系列的4例患者的非洲裔3]最近在瑞士[北非小将8]。虽然报道不断从世界其他地方出现[8-11]，没有出现过确诊非洲的病例报告。这可能是由于缺乏对临床医生的认识，加剧了病情的罕见。

继承遵循ATP8B1（BRIC1）或ABCB11（BRIC2）的两个等位基因具有突变的常染色体隐性遗传图案1]。两种突变引起胆汁淤积通过损害胆盐输出泵（BSEP），因而能够积极地输送胆汁进入小管的功能。ATP8B1基因编码家族性肝内胆汁淤积症类型1转运蛋白（FIC1），参与跨质膜的磷脂易位翻转酶。FIC1的不足减少质膜稳定性，从而损害跨膜转运包括BSEP，这是由ABCB11编码的功能。不同于仅在肝细胞的小管膜表达的BSEP，FIC1也是在小肠和胰腺中表达。这就解释了为什么如腹泻和胰腺炎BRIC1的肝外表现在BRIC2 [缺席9]。

尽管遗传基础，大多数情况下都是零星的。第一集通常发生在头二十年的生活。情节可以持续几周到几个月，并可能严重程度不一。在发作之间，患者仍然完全泯灭的时间从几个月症状年[2，3]。触发器包括压力，怀孕和呼吸道和胃肠道感染[2，4，10，11]。在我们的患者看到皮肤感染引发的事件没有被先前描述。

瘙痒和黄疸是主要症状。其他症状包括全身乏力，右上腹疼痛，食欲减退，恶心，呕吐，脂肪泻，体重减轻等[2]。长期发作可导致凝血功能障碍及出血倾向，由于维生素K吸收不良[12]。情节终止由厌食和瘙痒突然分辨率其次是黄疸逐步解决预示。患者的症状因患者，但整个事件[在同一个体保持一致2]。

发作期间实验室研究结果揭示升高的总胆红素，这主要是直接。碱性磷酸酶总是升高，有时显着。转氨酶是正常或轻度升高，但也可以显着升高[3，13]。早期ALT升高，最终做出决议也进行了说明，在我们的病人看到一个趋势他第二次发作时[4]。金砖四国和其他家族性肝内胆汁淤积症的特点是，与其他肝内胆汁淤积症的病因相比，GGT是正常的或只是轻度升高[2]。GGT释放与引起胆汁升高有毒胆盐胆管损伤相关。所述BSEP的功能受损显着降低在胆汁胆汁盐的浓度，由此说明GGT的在这些条件下[看到的低水平1]。

肝活检执行过程中的情节显示，在小管，肝胆汁沉积，枯否氏细胞小叶中心胆汁淤积。肝细胞变性，坏死，以及门户和实质炎症可以看出。这些完全改变事件[之间决心2，10]。

诊断是基于由Luketic和Shiffman [提议的标准2]（表3）与用作确认的突变基因检测[4]。

治疗主要是支持性的，目的是缓解症状，缩短发作和预防并发症的发生。高剂量脂溶性维生素应加以补充，以防止在长时间发作不足。胆汁酸螯合剂如消胆胺，阿片样物质拮抗剂，并且熊去氧胆酸可以减少瘙痒但不发作的持续时间[2，14]。利福平，血浆及内镜鼻胆管引流术均显示，以减轻症状，缩短发作[4，15]。

利福平是安全和有效地减少皮肤瘙痒与慢性胆汁淤积相关[16]。其作用机制与它的酶诱导作用。它激活CYP3A4的转录，因此刺激6α胆汁盐，其可以在通过ABCC4转运基底外侧膜被排泄的羟基化。它也诱导UGT1A1和ABCC2，其中缀合物和排泄胆红素[17]。在BRIC发作，利福平治疗导致降低的症状，改善的生化参数，和发作的终止，并因此被认为是一线治疗[4，10，18-20]。

我们的情况下，金砖四国在非洲的首次报告确诊，面对非洲国家在诊断这种罕见的疾病，包括缺乏专家和可用性和诊断测试承受能力，最终导致患者的挑战亮点接收延迟，错误的，或没有诊断。这也增加了安全性和金砖四国中的情节利福平治疗效果的文献。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

参考

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