良性复发性肝内胆汁淤积症(BRIC)是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病，其特征是胆汁淤积反复发作，自我限制，表现为瘙痒、厌食、疲劳、脂肪过多和黄疸[ 1, 2]。这些症状通常发生在生命的前二十年[ 2, 3.]。发作可以是自发的，也可以由感染或怀孕引发，持续数周至数月。 2, 4, 5]。诊断基于兼容的临床表现、实验室参数和组织学，排除胆汁淤积的其他原因[ 2]，并经基因测试证实[ 1]。支持性治疗通常旨在缓解症状、缩短发作和预防并发症[ 6]。

2018年12月，一名21岁的索马里裔男子来到我们的机构。他诉说瘙痒一个月，黄疸两个星期。瘙痒严重，广泛，夜间更严重。他还报告了疲劳、食欲减退、消化不良、腹胀和右上象限不适，并伴有非胆汁性呕吐。他的尿液呈暗色，大便疏松、脂肪和苍白。近期皮肤容易擦伤，但无粘膜出血。自出现症状以来，他体重减轻了6公斤。他否认发烧、关节痛、肌痛和皮疹。他最近没有药物摄入，没有感染病毒性肝炎、食物或药物过敏的危险因素，没有吸烟、饮酒、使用注射或吸入药物。

在21个兄弟姐妹中，他是倒数第二出生的，而且他还处于失业状态。他没有胆汁淤积或肝脏疾病的家族史。他的几个姐妹怀孕时没有黄疸或瘙痒。

进一步询问后，他报告了7年多来4次类似的发作，病情轻重不一，持续2至8周，其间无症状(表) 1)。这些发作是无缘无故的，除了两次触发皮肤感染。这些情节遵循一种老套的模式;发病症状为食欲不振和严重的全身瘙痒，紧接着出现强烈的疲劳、腹胀、右上象限不适、脂肪性稀便和黑色尿液。巩膜黄疸发生于两周后。终止妊娠也遵循一个典型的模式，即突然减少，然后瘙痒消失，饥肠辘辘，食欲增加，疲劳和其他症状消失。巩膜黄疸延迟两周后最后消失。这些症状被体重减轻5-6公斤的情况打断，并在恢复时恢复到基线水平。

经过检查，我们发现了一个精干的年轻男子与他的身体巩膜黄染表皮脱落的痕迹。他警觉，在时间，地点，以及面向个人。目前还没有慢性肝病的红斑。腹部检查发现轻度右上腹压痛带负墨菲氏征，正常的肝脏跨度，并没有临床检测的腹水。检查其余未见异常。

他的肝功能检查显示胆汁淤积，总胆红素明显升高，主要是直接的。碱性磷酸酶升高到正常上限的四倍，但伽马谷氨酰基转移酶是正常的，转氨酶。凝血酶原时间延长，INR为1.98。A、B、C型肝炎和HIV 1、2型血清学均为阴性。这些结果，以及在他没有得到诊断的前几次发作期间进行的测试的结果，都在表格中显示出来 2。

腹部超音波及磁共振胰胆管造影(MRCP)均显示肝脏及胆道及胰管正常。由于当时经济拮据，病人拒绝接受肝活检。医生给他开了熊去氧胆酸，但他没有服用。七周后，病情自行缓解，随后随访的肝功能测试正常。

在2019年6月，他提出2周到他的第六个情节。Laboratory testing again revealed a cholestatic picture with peak total bilirubin 408 umol/l, direct bilirubin 326 umol/l, alkaline phosphatase 688 U/L, GGT 7 U/L, and normal transaminases. This time underwent a liver biopsy that revealed preserved liver architecture without inflammation, steatosis, or fibrosis with intrahepatic cholestasis predominantly in the centrilobular zone (Figure 1)。

根据临床，实验室和病理结果，他被确诊为金砖四国按照由Luketic和Shiffman提出的标准（表 3.)。He was initiated on rifampicin 150 mg twice daily for a duration of two weeks with rapid resolution of symptoms and improvement in biochemical parameters.

金砖四国中，首先于1959年在两个英国病人描述，[ 7[已在世界范围内报道] 2在1989年来自法国和比利时的病例系列中包括4名非洲裔患者[ 3.]最近在瑞士[北非小将 8]。世界其他地区的报道不断涌现[ 8- - - - - - 11，在非洲没有诊断病例的报告。这可能是由于这种情况的罕见性加上临床医生缺乏认识。

继承遵循ATP8B1（BRIC1）或ABCB11（BRIC2）的两个等位基因具有突变的常染色体隐性遗传图案 1]。这两种突变都通过损害胆汁盐输出泵(BSEP)的功能而引起胆汁淤积，BSEP是将胆汁主动运输到小管的功能。ATP8B1基因编码家族性肝内胆汁淤积1型转运蛋白(FIC1)，一种flippase参与磷脂跨质膜转运。FIC1的缺失降低了质膜的稳定性，损害了包括ABCB11编码的BSEP在内的跨膜转运蛋白的功能。与BSEP只在肝细胞的小管膜表达不同，FIC1也在小肠和胰腺中表达。这就解释了为什么BRIC2中没有出现腹泻、胰腺炎等BRIC1的肝外表现[ 9]。

尽管遗传基础，大多数情况下都是零星的。第一集通常发生在头二十年的生活。情节可以持续几周到几个月，并可能严重程度不一。在发作之间，患者仍然完全泯灭的时间从几个月症状年[ 2, 3.]。诱发因素包括压力、怀孕、呼吸道和胃肠道感染[ 2, 4, 10, 11]。在我们的病人中所见的皮肤感染引发的发作以前没有被描述过。

瘙痒和黄疸是主要症状。其他症状包括不适、右上象限疼痛、厌食、恶心、呕吐、脂肪过多和体重减轻[ 2]。长时间的发作可由于维生素K吸收不良导致凝血障碍和出血倾向[ 12]。发作终止的先兆是厌食症和瘙痒症的突然缓解，随后是黄疸的逐渐缓解。患者的症状各不相同，但同一个体在不同的发作期中保持一致[ 2]。

发作期间的实验室检查结果显示总胆红素升高，这是主要直接的。碱性磷酸酶经常升高，有时明显升高。转氨酶为正常或轻度升高，但也可显著升高[ 3., 13]。早期谷丙转氨酶升高，最终得到缓解，这是我们的病人在第二次发作时出现的趋势[ 4]。BRIC和其他家族性肝内胆汁淤积病因的特点是，与其他肝内胆汁淤积病因相比，GGT正常或仅轻度升高[ 2]。GGT释放与引起胆汁升高有毒胆盐胆管损伤相关。所述BSEP的功能受损显着降低在胆汁胆汁盐的浓度，由此说明GGT的在这些条件下[看到的低水平 1]。

发作期间的肝脏活检显示小叶中心型胆汁淤积在小管、肝细胞和库普弗氏细胞中。可见肝细胞变性、坏死、门脉和实质炎症。这些变化会在两集之间完全解决[ 2, 10]。

诊断依据卢克和希夫曼提出的标准[ 2]（表 3.)，并以基因突变测试作为确认[ 4]。

治疗主要是支持性的，目的是缓解症状，缩短发作，预防并发症。高剂量脂溶性维生素应补充，以防止在长时间发作期间缺乏。胆甾胺、阿片拮抗剂和熊去氧胆酸等胆汁酸隔离剂可减少瘙痒，但不能减少瘙痒的发作时间[ 2, 14]。利福平、血浆置换和内窥镜鼻胆管引流均可缓解症状和缩短发作时间[ 4, 15]。

利福平在减少慢性胆汁淤积引起的瘙痒方面安全有效[ 16]。其作用机理与酶促作用有关。激活CYP3A4的转录，从而刺激6 α胆汁酸的-羟基化，可以通过ABCC4转运体从基底外侧膜排出。它还诱发UGT1A1和ABCC2，它们结合并排泄胆红素[ 17]。在BRIC发作时，利福平治疗可以减轻症状，改善生化参数，终止发作，因此被认为是一线治疗[ 4, 10, 18- - - - - - 20]。

我们的病例是非洲首次报告诊断金砖四国的病例，它凸显了非洲国家在诊断这类罕见疾病方面面临的挑战，包括缺乏专家以及诊断测试的可用性和可负担性，最终导致患者接受延迟、错误或没有诊断。它也增加了利福平在治疗金砖四国发作的安全性和有效性的文献。