胰腺实性假乳头状瘤伴DHEA和睾酮升高

摘要

摘要胰脏实性伪乳头状瘤是非常罕见的上皮性肿瘤，其恶性程度较低。它们只占胰腺病变的1-2%。这些肿块常常被忽视，当它们出现症状时，往往是由于肿块对邻近结构的影响。我们遇到了一个不寻常的表现，在一个健康的34岁女性谁被发现有较高的脱氢表雄酮(DHEA)和睾酮水平在评估月经不规律。随后的腹部影像显示一个约2.7厘米的胰腺尾部肿块，这与胰腺肿瘤有关。患者行内镜超声检查，证实在胰腺尾部有2.3 x 1.7 cm的低回声肿块。在块体和邻近结构之间有一个完整的界面，表明没有局部入侵。行细针穿刺活检，细胞学检查与SPN一致。患者后来接受了根治性胰腺远端切除术，随后月经恢复正常。SPN通常在实验室筛选方法上不活跃(即, AFP, CEA, CA 19-9, and CA 125) and our patient showed no evidence of pancreatic insufficiency, pancreatic parenchymal injury, abnormal liver function, or cholestasis. Similarly to our patient, most SPN are asymptomatic. One retrospective study (spanning 15 years) reported vague abdominal pain in ~70% of patients, on initial presentation. Symptoms of tumor mass effect were the second most common. To our knowledge, this is the first reported presentation of elevated DHEA and testosterone levels associated with a solid pseudopapillary tumor in the absence of an underlying adrenal lesion or dysfunction. Despite extensive workup, no alternate etiology or correlatable medical condition could be elucidated for our patient’s hormonal dysregulation. We, therefore, recommend further review and investigation into this potential correlative relationship in an effort to guide the future diagnosis and management of this unusual neoplasm.

1.介绍

摘要胰脏实性伪乳头状瘤是一种非常罕见的低恶性上皮性肿瘤。SPN最早是由Virginia Kneeland Frantz博士在1959年描述的。它最初被称为弗朗茨肿瘤，直到1996年世界卫生组织将其重新定义为“实体假乳头状瘤”。“SPN具有固态和乳头状的组织学特征，占胰腺外分泌肿瘤的1-2% [1- - - - - -3.]。它们对少女和年轻女性有着压倒性的偏爱，但在老年女性、男性和儿童中很少有报道[1,2]。

SPN通常表现为非特异性的临床表现，包括腹痛或背痛、腹胀和可触及的肿块[3.,4]。高达39.2%的肿瘤是在影像学上偶然发现的，而且是无症状的[5]。SPN主要发生在胰腺，但也可发生在胰腺外，如卵巢、睾丸和肠系膜[6- - - - - -8]。在一项97例患者的研究中，胰腺SPN肿瘤定位于胰头的占38.1%，胰颈的占12.4%，胰体/尾的占49.5% [5]。预后一般良好。Wang等报道，手术切除具有较低的发病率和死亡率，即使存在局部侵袭和转移也是有效的[5]。最近的一项研究报告显示，5年和10年无复发生存率分别为89.5%和86.3% [9]。

2.案例展示

一名34岁女性，没有任何显著的既往病史或高雄激素血症的表现，接受了妇科医生的月经周期异常评估。她说她的月经周期每40到35天有规律地发生一次，并说她的月经量很大。她发现有高架脱氢表雄酮(DHEA)的336微克/分升(23 - 266微克/分升),以及边缘型总睾酮45毫微克/分升(2-45 ng / dL)和游离睾酮水平的6.5 pg / mL (0.1 - -6.4 pg / mL),没有报道摄入外源性雄激素,荷尔蒙避孕方式,或糖皮质激素。此外，患者没有已知的心脏病、骨质疏松症或神经性厌食症。内分泌科会诊和额外的激素评估均不显著，其中雌二醇24 pg/mL (19-144 pg/mL)， 17-羟基黄体酮42 ng/dL (23-102 ng/dL)， FSH 7.2 mIU/mL (2.5-10.2 mIU/mL)， LH 4.5 mIU/mL (1.9-12.5 mIU/mL)， TSH 1.74 mIU/L (0.4-4.5 mIU/L)。由于担心潜在的肾上腺腺瘤，她随后接受了腹部计算机断层扫描(CT)。影像学未见卵巢或肾上腺异常;然而，一个不确定的胰腺尾部质量测量2.7 x 1.3 x 2.0厘米。随后的腹部MRI进一步将病变描述为胰腺尾部肿块，这与胰腺肿瘤有关。

然后对患者进行超声内镜检查(EUS)以进一步评估和活检。EUS证实在胰腺尾部有一个低回声肿块，大小为2.3 x 1.7 cm(见图)1)。在肿块和邻近结构之间可见一个完整的界面，提示未见侵犯，细胞学检查发现SPN(图)2,3.,4)。建议患者接受胰远端切除和脾切除，患者耐受良好，无任何并发症。切除标本的-连环蛋白、CD10和核孕酮受体的免疫组化染色呈阳性(图)5,6,7)。雌激素受体主要为阴性。染色粒蛋白和突触素阴性。

术后实验室检测正常总睾酮33 ng/dL (2-45 ng/dL)，游离睾酮2.6 pg/mL (0.2-5.0 pg/mL);然而，脱氢表雄酮(DHEA)仍然在351微克/分升(23-266微克/分升)时升高。其余的激素检测结果不显著，雌二醇为162 pg/mL (56-214 pg/mL)， 17-羟基黄体酮为134 ng/dL (129-431 ng/dL)， FSH为1.7 mIU/mL (1.5-9.1 mIU/mL)， LH为3.4 mIU/mL (0.5-16.9 mIU/mL)， TSH为1.98 mIU/L (0.4-4.5 mIU/L)。

3.讨论

实性假乳头状瘤通常无症状，但可表现为隐痛或对邻近的腹部结构有肿块影响。一项回顾性研究(在1998年至2013年期间进行)指出，70%的患者最常见的抱怨是腹痛不明显。余下的30%显示肿瘤压迫的迹象或无症状[10]。在他们的队列中，没有报道有胰腺功能不全、肝功能异常、胆汁淤积、胰腺酶升高或肿瘤标志物升高的证据[10]。

有趣的是，女性更倾向于SPN。多项研究表明，女性占主导地位，男女比例接近5:1 [1,5,9- - - - - -13]。Chhabra等人将这种潜在的女性优势归因于与性激素的关系。，雌激素和黄体酮);然而，它们在肿瘤生长和组织发生中的作用仍有争议[14]。与我们的病例相似，大多数SPN肿瘤都有孕激素受体，而很少有雌激素受体[15]。此外，从男性和女性患者身上获得的SPN在性激素受体状态方面没有显著的定性差异[12,14,15]。然而，有趣的是，怀孕期间SPN的生长速度加快，这表明了激素的基础[15]。

高雄激素血症的一个常见原因是多囊卵巢综合征(PCOS) [16]。患有多囊卵巢综合征的女性卵巢雄激素增加，高达50%的女性也有DHEA水平升高。另一项对611名年龄在25-50岁之间的女性进行的研究探索了睾丸激素浓度与身体组成之间的关系，发现了一种有趣的正剂量-反应关系。因此，睾丸激素的增加与肥胖和多囊卵巢综合征有关。虽然睾酮和性激素弯曲球蛋白(SHBG)可能在肥胖女性月经不规律的发展中起重要作用，但我们的患者的BMI只有24 [16,17]。高血糖是性腺功能减退的另一个危险因素，因为它与LH状态降低有关，在这种状态中睾酮水平降低[18];然而，这与我们的患者睾酮水平升高形成对比。雄烯二酮通常由肾上腺分泌，睾丸分泌较少。根据犬类模型，胰腺中的一种酶可以将雄烯二酮转化为睾丸激素。有趣的是，一项研究报告称，在胰腺癌患者中，雄烯二酮显著升高，而在接受检测的人群中，睾酮水平显著降低。增加的雄烯二酮与胰腺癌有关，可能是在他们的研究人群中由胰腺肿瘤产生的[19]。然而，这与我们的病人睾酮升高形成了对比。

本病例似乎是首次有文献记载的SPN与升高的DHEA和睾酮水平同时出现，在其他方面无症状的女性。我们的病人没有接受激素节育和内分泌评估，没有其他病因可以解释她的激素失调。随访1年后，患者仍无症状，内源性雄激素作用减轻，月经周期恢复正常。虽然有报道称SPN以女性为主，但性激素的潜在作用(即在SPN的生长和组织发生中，雌激素和黄体酮的作用仍处于理论研究阶段。我们建议进一步审查和调查这一有趣的潜在相关关系，以努力指导未来的诊断和管理这一不寻常的肿瘤。

信息披露

该摘要于2018年8月10日在ACG 2018年度科学会议上发表。

的利益冲突

作者声明他们在这篇论文的发表上没有任何利益冲突。

参考文献

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