文摘
释放5 -羟色胺分泌增加回肠网被认为是导致类癌综合征的主要因素。然而,在敏锐地产生良性肿瘤的危机也其他血管活性的因素可能导致危险的血压波动和支气管收缩。在极少数情况下,可以观察到全身血管收缩,可能引起儿茶酚胺或类似的物质。在这里,我们报告一个致命的暴发性系统性血管收缩可能引起儿茶酚胺转移患者回肠净。通过ct血管造影发现血管痉挛,血流动力学监测显示高系统性血管阻力。肾上腺素、去甲肾上腺素和chromogranin在等离子体水平升高,是尿5-hydroxyindoleacetic酸(5-HIAA)。死因是心脏衰竭由于严重的循环衰竭。肿瘤疾病的进展被尸检证实。
1。介绍
神经内分泌肿瘤(净)gastroenteropancreatic系统低度恶性肿瘤来源于当地的神经内分泌细胞(1]。
其临床表现很大程度上取决于原发肿瘤站点和大量的激素是否产生和分泌。主要分泌激素活性物质,如多肽、生物胺,和前列腺素,各有不同,取决于肿瘤定位(2- - - - - -5]。网的回肠主要释放5 -羟色胺(5-hydroxytryptophan(5))和转移淋巴结和肝脏导致减少presystemic由肝脏代谢激素活性物质(2,6,7]。
过度释放这些活性物质由不同的触发,例如手术麻醉,介入诊断和治疗、放射性核素治疗,药物治疗,和考试会导致类癌瘤危机以戏剧性的血压波动,心律失常,支气管痉挛,和精神障碍8- - - - - -13]。通常,低血压是预期的血流动力学变化;然而一小群类癌瘤患者经历高血压类癌瘤危机期间(14,15]。局限性或广泛性血管痉挛的发生与网被描述在病例报告只有[16- - - - - -18];参见表2。
在这里,我们报告一个致命的转移综合征净回肠末端的系统性血管痉挛导致二次连续低速综合症和multiorgan失败。ct血管造影,先进的血流动力学监测、儿茶酚胺和决心,chromogranin在等离子体,5-hydroxyindoleacetic酸(5-HIAA)尿液进行。死因被解剖验尸决定。
2。病例报告
2011年,肝活检肝损伤的51岁女性显示肝脏转移分化良好型的小肠净(G1, Ki 67 max。3%)。
DOTA-TOC-PET / CT表现与疑似回肠初级转移性疾病;参见图3。后hemihepatectomy原发肿瘤的切除回肠,回肠末端的组织病理学显示serotonin-producing,分化良好型的网络。Flush-symptoms控制下对生长抑素类似物治疗。与再现的症状几乎一年之后,另一个DOTA-NOC-PET-CT显示不同ubiquitary肿瘤进展。因此决定执行一个肽放射性受体放射性核素治疗(PRRT)在2013年。PRRT开始后大约4天,她一般条件急剧恶化。由于受损的病人被转移到我们的ICU意识、进步的精神错乱,增加炎症参数(16 mg / dL c反应蛋白,白细胞23.6 G / L)因涉嫌尿脓毒病来自二年级慢性肾盂积水。入院后患者显示高血压血压测量值通过股动脉导管与低血压患者无创血压决定。血培养经验显示肺炎克雷伯菌敏感抗生素。然而,尽管减少炎症参数,病人的病情恶化进展肝和肾功能衰竭,谵妄,血性腹泻。 A pattern reminiscent of dermal livedo reticularis appeared (Figure1)和一个thoracic-abdominal对比图中显示一个巨大的和广义动脉血管收缩肾梗死,肝和脾(数字2和4)。大规模系统性血管阻力指数升高(SVRI)和降低心脏指数(CI)使用一个先进的测量血流动力学监测(山顶®,推进医疗系统);见表1。心肌坏死以及中位数水平以上病人(max的标志。1287 pg / ml)稳步上升,因为进步的心脏衰竭。相比之下,一个2013年的超声心动图表现显示左/右心室功能正常,一年级二尖瓣和三尖瓣返流。外周水肿的代谢失调与广泛的双边胸膜腔积液,少尿,没有低血压,动脉低氧血症,并最终结束阶段病人的条件体积挫败积极治疗。
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过度的血管活性的胺分泌的净现在被认为是最可能的临床恶化的原因。大幅提升chromogranin等离子体中,值得注意的是,血浆儿茶酚胺水平升高(pg / ml)支持这一假设:肾上腺素2318.3 (50 - 100 pg / ml)、去甲肾上腺素1339.3 (< 400 pg / ml),变肾上腺素170.2 (< 90 pg / ml) normetanephrine 349 5 (< 180 pg / ml), chromogranin (ng / ml, < 84.7 ng / ml) 896(11/2011), 717(06/2012), 1.120(01/2013),和16.310和33.580前6天入住ICU后6天。相比之下,尿液5-HIAA水平升高,但保持稳定:66.2毫克/ 12 h 6天入院后入学前和153毫克/ 24小时452天(1 - 10毫克/ 24小时);见表3。
Octreotide剂量增加,静脉注射结合口服赛庚啶管理。治疗尝试nimodipine、酚妥拉明和多巴酚丁胺旨在减少SVRI和心脏后负荷,从而提高CI在很大程度上是无效的。呼吸衰竭恶化但插管和强制通风与家庭没有执行协议由于潜在的进步的恶性肿瘤。病人最后在ICU住院7天死亡。
尸检受影响的器官包括心脏(播散性心包,校内的,心内膜乳头肌的转移与参与;组织学检查大约60%至关重要的肿瘤治疗后质量坚持;angioinvasion;没有心内膜纤维化)、肺(传播转移和血管周的)、胃、胰腺、软组织,甲状腺,卵巢,和骨头。组织学检查发现部分治疗反应。最后TNM UICC分类aT3 (m), aN1 (2/2) aM1(普尔,玫瑰,每,另外,OSS,和LYM),以换取,aV1, aPn1;分级G1。确定死因是心脏衰竭由于严重的循环衰竭。
3所示。讨论
急剧恶化我们的病人是由于累进心力衰竭心脏指数增加血管阻力和低导致继发性低产出综合症。
chromogranin建议类癌瘤危机的大量增加,尽管出现非典型系统性血管收缩,而不是更常见的血管舒张和前PRRT可能可能引发的。
排除心脏瓣膜病变,典型类癌综合征的主要症状和皮肤的冲洗,静脉扩张,腹泻,支气管痉挛在场大约2年我们的病人。功能中肠网主要秘密5 -羟色胺导致的典型类癌综合症。根据网络的位置(前肠、后肠、肺)其他激素可以支配体循环导致非典型类癌综合征临床症状与变体(22]。良性肿瘤的危机的威胁生命的形式类癌综合征通常伴随着严重的低血压。操作期间它可以触发肿瘤手术的肿瘤和转移性网站或麻醉,很少更多,被描述在化疗后,肝动脉栓塞,或放射性核素治疗23- - - - - -25]。在少数的患者中,高血压类癌瘤危机期间出现。到目前为止这种现象很少报道。1968年,罗森博格和另外22例病例报告发表之前文学与高血压类癌瘤危机(14]。华纳等人报道2例,回顾文献。基于这些观察,(前)治疗octreotide建议治疗干预功能中肠净。虽然一些药物已经成功应用在某些情况下,例如,赛庚啶,ketanserin, 5 -受体拮抗剂,皮质类固醇和H1 -和H2-receptor拮抗剂15),生长抑素类似物被认为是最有效的和建议作为一线治疗8,9,26]。
仍有不同意见octreotide预处理对类癌瘤危机之前侵入性程序。一个回顾性研究评估围手术期大剂量octreotide灌注显示良性肿瘤的发病率减少危机(26]。相比之下,在一个荟萃分析,防止类癌瘤生长抑素类似物的功效危机无法确认(8]。
药理干预措施来克服系统性血管收缩最终失败了,尽管使用强有力的血管舒张。nimodipine应用于治疗ICU的早期阶段课程和酚妥拉明相比似乎更有效。在500年一个剂量的静脉octreotide应用μg / 24小时连续第四也是无效的(推荐剂量为50 - 600类癌瘤危机μ(四)g /天。有报道称,150年的成功的管理μg / h iv持续数天或以上丸剂量的1、5毫克iv (9]。
败血症和先前PRRT可能作为触发尽管有效治疗脓毒症病人的病情恶化。此外,高SVRI连同低CI强烈表明心原性休克的发展;见表1(27]。
PRRT前肾功能是正常的肌酐0.8 mg / dL和轻微受损后入住ICU(肌酐1.6 mg / dL,最大2.0 mg / dL)。从长远来看,PRRT会加重肾功能(28]。我们假定急性血流动力学变化在短期内明显更可能导致急性肾功能衰竭的病人。
心肌肿瘤浸润可能另外导致心力衰竭的发展,但心脏转移的最大直径只有1.5厘米是不够明显,充分地解释这一发现。中肠净的心脏转移罕见但可能发生(29日]。有趣的是,没有一个诊断imaging-including超声心动图,pet - ct机捷运,一两个月执行先前发现的任何迹象心脏肿瘤的表现。标记心肌坏死和中位数水平以上病人在我们的病人的临床课程稳步上升,显示进步的心脏衰竭。然而,相比pathomechanism冠心病可能逆转的主要超过体液vasoconstrictive因素。心力衰竭发生发展的二级血管阻力明显增加,增强心脏工作的需要对后负荷。
在我们的例子中,只有一个最小的增加5-HIAA观察尿液和血清素过剩这可能表示不明显。然而,价值来源于12小时内尿液收集和oliguric肾脏损伤在场;见表3。
建议5 -羟色胺可能导致麦角中毒,全身血管收缩的一个类似的条件(19]。5 -羟色胺能释放去甲肾上腺素在几个肾上腺素能的支配组织(30.),能增强肾上腺素的影响,去甲肾上腺素、血管紧张素ⅱ(31日]。
中肠网能够分泌儿茶酚胺(32]。单一测定血清儿茶酚胺在我们的病人血液中儿茶酚胺水平升高。肾上腺素水平的两倍,例如,观察到压力心肌病(33]。
由catecholamine-synthesizing酶免疫组织化学染色显示,儿茶酚胺的酶通路中肠嗜铬细胞瘤网是类似于(34]。
4所示。结论
5 -羟色胺主要是假定负责良性肿瘤的危机。根据病人的临床表现与相应的儿茶酚胺,我们建议儿茶酚胺最后导致观察到的广义的发生系统性血管收缩,最终导致急性心力衰竭。
缩写
| 置信区间: | 心脏指数 |
| DOTA-NOC: | (68年Ga-DOTA01奈3]octreotide |
| DOTA-TOC: | (68年Ga-DOTA0板式换热器1酪氨酸3]octreotide |
| 5-HIAA: | 5-Hydroxyindoleacetic酸 |
| 5: | 5-Hydroxytryptophan |
| NET: | 神经内分泌肿瘤 |
| 中位数水平以上病人: | 激素原脑利钠肽的氨基端 |
| PRRT: | 肽放射性受体放射性核素治疗 |
| SVRI: | 全身血管阻力指数。 |
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
确认
作者要感谢阿甘Kloppel教授,慕尼黑工业大学,病理学研究所的德国,在这项工作的过程中非常有用的贡献。