暂停和反思的时间:自身免疫性肝炎患者对糖皮质激素停止反应

摘要

具有自身免疫(AI)特征的药物性肝损伤(DILI)是一个具有挑战性的诊断，特别是由于其明显的皮质类固醇反应性。我们报告一位74岁的妇女，她有2周的黄疸和疲劳史。根据生化和组织学特征，她最初诊断为自身免疫性肝炎(AIH)，布地奈德迅速反应，但在意外再次使用厄贝沙坦后不久发生生化复发。一种她在出现症状前已停用的药物，但最初并不认为是引起她症状的原因。

1.介绍

DILI-AI是一种重要的肝病类型。已知引起这种情况的主要药物包括米诺环素、甲基多巴、呋喃妥因、双氯芬酸、肼嗪、他汀类药物和抗肿瘤坏死因子药物[1］．区分DILI-AI和AIH可能是一项挑战，特别是如果患者服用了各种不同的药物。管理的主要方法是发现并停止使用有问题的药物。

2.病例报告

74岁白人女性，既往良好，有2周黄疸和疲劳史。她没有病毒性肝炎的危险因素，也没有饮酒或使用草药或膳食补充剂。她的高血压通过厄贝沙坦得到了很好的控制。体格检查发现有黄疸和肝肿大。没有其他慢性肝病的外周症状。入院时实验室检测全血计数正常，血清胆红素3.6 mg/dL，丙氨酸转氨酶(ALT) 1011 U/L，碱性磷酸酶168iu /L，白蛋白37g /L，球蛋白51g /L, IgG 31.1 g/L(正常，< 16g /L)，凝血酶原时间16s。抗核抗体滴度为1:5120，平滑肌抗体、肝-肾微粒体抗体、线粒体抗体缺失。甲肝、乙肝、丙肝血清学检查均为阴性。肝脏超声显示正常大小的胆管，没有慢性肝病的特征。

第6天肝活检显示重度界面肝炎伴混合性炎症浸润，与重度AIH一致(图)1)．她的AIH简化诊断标准为7分，与“明确的自身免疫性肝炎”一致[2］．开始每日布地奈德9mg。10天内，她的ALT下降到85 IU/L，临床和生化均开始改善。在最初反应后，尽管布地奈德残留，她的ALT再次上升到421 U/L(图2)．经进一步询问，后来确定厄贝沙坦在3个月前开始使用，但在入院前3天停用(肝活检前9天;ALT 834 IU/L)。布地奈德初效后，诊断为AIH，重新使用厄贝沙坦，但随后ALT上升到421(2周内)。诊断为厄贝沙坦引起的肝炎被考虑，药物被停药，她的肝脏测试在6周内恢复正常。布地奈德在8个月的时间里逐渐减少。初次就诊3年后，她的肝脏检查仍然正常。使用更新的Roussel Uclaf因果关系评估方法(RUCAM)对DILI的因果关系评估得分为11(厄贝沙坦极有可能)1) [3.］．

3.讨论

超过90%的AIH患者对免疫抑制治疗有反应。因此，任何导致失去反应的因素都需要仔细考虑。这包括不服药，肝病进展，以及其他替代诊断。虽然通过血清学检测可以很容易地排除病毒性肝炎，但DILI的诊断仍然在很大程度上依赖于准确的临床病史。国际自身免疫性肝炎组织已经制定了标准来帮助临床医生确定AIH的诊断。

这个病例说明了将这些标准应用于个别病人所带来的困难。

尽管该患者符合AIH标准，并具有AIH的一些典型特征，包括高滴度抗核抗体、球蛋白升高、相容性肝组织学和类固醇的明显反应，只有在最初对类固醇的反应开始减弱，并且再次激发时血清氨基转移酶开始增加之后，肝损伤的真实性质才变得清楚。在帝力因果关系评估量表中，积极再挑战的权重很大，但由于其潜在危险，很少有正当理由[4］．然而，在这种情况下，无意的重新挑战仍然是有价值的。另一种选择是对一名74岁的患者进行长期免疫抑制。在Mayo诊所的261例AIH患者中，9%的病例具有DILI-AI特征[5］．在该研究中，可以在所有DILI病例(AIH病例中35%)中停止使用皮质类固醇(不复发)，作者认为这是DILI和AIH之间的区别特征之一。

这个病人在初始疗程后不需要皮质类固醇，很好地说明了这一点。DILI的范围很广，包括急性和慢性肝病。表现出DILI和自身免疫特征的患者是一个特殊的亚群，与其他AIH患者具有许多临床、生化、免疫学和组织学特征。与aih样特征相关的知名药物包括米诺环素、甲基多巴、呋喃妥因、双氯芬酸、肼嗪和抗肿瘤坏死因子- α拮抗剂。然而，也有其他药物可能偶尔出现DILI。这可能会导致识别延迟和替代治疗策略。管理的主要内容是及时发现并制止违法行为人。厄贝沙坦是一种有效的降压药物，属于血管紧张素II受体拮抗剂的范畴。有报道称厄贝沙坦和该组其他成员有肝损伤。主要类型为肝细胞型，但偶尔也有急性胆汁淤积性肝炎或胆汁淤积的病例[6］．大多数病例在开始用药后1-4周内出现。幸运的是，肝脏损伤通常会随着药物停止而消失。慢性肝病尚未报道，但可发生长期胆汁淤积。

4.结论

在这里我们描述了一例肝损伤后使用厄贝沙坦，一种常用的抗高血压。虽然组织病理学与严重AIH兼容，并对皮质类固醇有反应，但再次引入该药物导致肝损伤复发。停用厄贝沙坦后患者病情好转，最终停用皮质类固醇，无复发，因此提示药物引起的病因。

有一些著名的药物与AIH相关，但也有其他药物只是偶尔会引起这些症状，所以重要的是，如果临床史涉及新开始的药物，那么将DILI-AI作为表现出AIH症状的患者的可能鉴别。

竞争利益

作者声明不存在利益冲突。

工具书类

1. A. S. deLemos, D. M. Foureau, C. Jacobs, W. Ahrens, M. W. Russo，和H. L. Bonkovsky，“具有自身免疫特征的药物性肝损伤”，肝病研讨会第34卷第3期2, pp. 194-204, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. E. M. Hennes, M. Zeniya, A. J. Czaja等，“自身免疫性肝炎的简化诊断标准”，肝脏病学，第48卷，第48期1，页169-176,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. G. Danan和R. Teschke，《RUCAM在药物和草药致肝损伤中的作用:更新》国际分子科学杂志，第十七卷，第二期1,货号。14日,2015年。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. R. J. Andrade, M. Robles，和M. I. Lucena，“再挑战药物性肝损伤:诱人的危险”，药物安全专家意见，第8卷，第2期6，第709-714页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. E. Björnsson, J. Talwalkar, S. Treeprasertsuk等，“药物诱导自身免疫性肝炎:临床特征和预后，”肝脏病学第51卷第1期6, pp. 2040-2048, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. R. J. Andrade, M. I. Lucena, M. C. Fernández等，“与厄贝沙坦使用相关的胆汁淤积性肝炎:血管紧张素II拮抗剂相关肝毒性的一个病例报告和文献综述，”欧洲胃肠病学和肝病杂志第14卷第2期8，页887-890,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者

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