年轻人小肠缺血并发肺炎:可能的原因是什么?

摘要

这个案例突出了一种常见滥用药物的罕见并发症。缺血性肠病的一个特别高的可疑指数与可卡因滥用有关，应列入任何有腹痛和/或血性腹泻的青年或中年患者的鉴别诊断，特别是在没有其他诱发因素的情况下。据我们所知，我们报告一个罕见的缺血性小肠与坏疽和肠积气有关的可卡因滥用。

1.介绍

这个案例突出了一种常见滥用药物的罕见并发症。缺血性肠病的一个特别高的可疑指数与可卡因滥用有关，应列入任何有腹痛和/或血性腹泻的青年或中年患者的鉴别诊断，特别是在没有其他诱发因素的情况下。据我们所知，我们报告了一个罕见的缺血性小肠与坏疽和肠内积气有关的可卡因滥用病例。

2.这个案子

一名36岁的白人男性以一天的急性右下腹痛并恶心和呕吐的病史被送进急救室。他否认有任何腹泻、便秘、直肠出血、发烧、发冷、食物不耐受或食欲改变。除了10年前的一次阑尾切除手术外，他的医疗和外科病史并不突出;他从未做过结肠镜检查。他的社会历史在吸烟(20多年)和偶尔饮酒方面意义重大。他否认使用违禁药品。经介绍，病人是无电的;其他生命体征在正常范围内。他看上去发育良好，营养充足，没有严重的痛苦。腹部柔软，右下腹触诊压痛加重，无反跳压痛或可触及肿块。 The remainder of the physical examination, including a rectal examination, was unremarkable, and a test for fecal occult blood was negative. Initial blood workup revealed a slightly elevated white blood cell count of 12,500 cells/mL (4,500–11,000 cells/mL) with a normal differential. Serum calcium, kidney and liver function, and urinalysis results were normal. Computed tomography (CT scan) of abdomen and pelvis revealed only a 2 mm nonobstructing right lower renal stone with no hydronephrosis. Over the next 24 hours, however, the patient’s abdominal pain worsened. He was in obvious distress. Vital signs included tachypnea in the 30 s and a sinus tachycardia to the 130 s. The remainder of the physical exam revealed a diffusely tender, tympanitic, and distended abdomen with guarding and rebound tenderness. Laboratory analyses revealed an elevated white blood cell count of 16,900 cells/mL and an elevated lactic acid of 5.5 mmol/L (0.5–2.2 mmol/L). Repeated CT scan of the abdomen and pelvis showed multiple loops of mid and distal small bowel were dilated with pneumatosis intestinalis (Figure1)。经液体复苏及抗生素治疗后，病人接受剖腹探查。术中发现他有恶臭，坏疽性肠管混浊，并有纤维素性渗出物。切除约20厘米坏死的空肠和回肠。无内疝，无粘连带。病人随后被带回重症监护病房进行进一步的复苏。放置了一个临时的腹部真空装置。病理显示有穿壁缺血的证据(图)2)。术后第1天复查无进一步缺血。术后恢复情况良好。年轻的患者及其原因不明的结肠缺血将凝血功能障碍和药物滥用置于鉴别诊断的首位;因此，进行了血栓和毒理学筛选。血友病筛查为阴性，但尿毒理学筛查对大麻和可卡因呈阳性。经过彻底的访谈，最终发现患者在发病前几天服用了娱乐性可卡因和茉莉(3,4-甲基二氧基- n -甲基安非他明- mdma)，并确诊为可卡因诱发的肠缺血。

3.讨论

肠缺血常见于老年患者，但也见于较年轻患者[1]。病因大致可分为闭塞性和非闭塞性两种。最常见的机制是非阻塞性的:败血症或左心室功能受损引起的低血压和脱水或出血引起的低血容量。其他原因包括闭塞性动脉粥样硬化斑块、血小板反应、血栓栓子、解剖、机械性阻塞、血液恶液质、心脏和主动脉后重建手术、血管炎、淀粉样变、凝血障碍、长跑和药物[1]。

虽然滥用可卡因的并发症一般更可能是心血管疾病或呼吸道疾病，而非肠胃疾病[2，可卡因的使用会影响整个胃肠道。上消化道并发症(十二指肠前穿孔或十二指肠穿孔)比下消化道并发症(肠缺血、坏疽或穿孔)更常见[2]。虽然有文献报道可卡因吸食者肠缺血，但回肠远端是最常受影响的小肠段[3.]。肠损伤是通过一种病理生理机制发生的，在这种机制中，可卡因阻碍去甲肾上腺素的再摄取，导致动脉血管痉挛或血管收缩，随后肠缺血，粘膜和硬膜坏死[2]。可卡因对肠粘膜也有直接毒性，进一步导致肠缺血[1]。

缺血性损伤最常发生在肠内较易发生低流量状态的区域，如分水岭区(脾曲和直肠乙状结肠交界处)，其侧支网络有限。虽然肠的任何区域都可能受到影响，但约75%的病例涉及左结肠，约25%的病例涉及脾曲。在最近的一系列研究中，发现有12%至47%的病例涉及右结肠[1]。

在文献检索中，我们发现了大约30例由可卡因引起的肠缺血。大多数病人在他们生命的第三或第四个十年[4，年龄最大的病人是一个50岁的男人。3.]。可卡因导致的肠缺血最早出现在1985年，当时可卡因的娱乐性使用急剧增加。虽然可卡因给药的方法没有一种是安全的，但鼻途径可能是最不可能引起肠缺血的[3.]。服药与出现症状的时间间隔为1小时至2天[2,3.]。服用该药后，滥用者通常会出现腹痛和压痛，并可出现血性腹泻[2]。文献报道的大多数病例涉及小肠缺血，而非大肠缺血[3.]。

在目前的情况下，缺血性肠病的36岁男子，其原因是娱乐可卡因使用。我们的病人没有其他已知的肠缺血诱发因素的病史，尽管他的吸烟可能是一个促成因素。吸食可卡因的人普遍都有吸烟的习惯，而可卡因和尼古丁对血管的收缩作用可能是另外两种物质[3.,5，也可能影响肠系膜血管。我们的结论是，与可卡因使用相关的缺血性肠病是一种罕见的并发症，应纳入任何有腹痛和血性腹泻的青年或中年患者的鉴别诊断，特别是在没有其他诱发因素的情况下[5]。

虽然计算机断层扫描的结果可以提示缺血性肠或显示其范围，结肠镜检查，建立一个明确的诊断，是诊断程序的选择，当大肠涉及[1]。在小肠受累的情况下，灾难性的表现更常见，一般需要剖腹探查。在大多数肠缺血患者中，血管造影不能确定一个特定的病变阻塞了肠大动脉;相反，它往往显示出明显的主要内脏血管，这可能是因为引起缺血性肠病的大多数血管病变是外周的或原因是无闭塞的。因此，虽然血管造影是大多数肠缺血患者的一种选择，但在可卡因引起的肠缺血患者中通常是无效的[1]。

缺血性肠病的临床病程各不相同。大多数缺血性结肠炎患者(85%)缺血累及粘膜及粘膜下层，预后良好;局部缺血是短暂的、自限性的，保守治疗可使其恢复正常。少数慢性亚型患者可能有持续性节段性结肠炎或结肠狭窄的后遗症，其中一些可能需要手术治疗。在最不幸的患者中，延误诊断可导致急性暴发性缺血并透壁性梗死，并可进展为坏死和死亡;这些病人因保守治疗而病情恶化，大多数需要手术治疗[1]。Wattoo等人回顾了文献并报道了约三分之二的由可卡因引起的肠缺血患者存活了下来，其中大多数需要手术治疗。如果腹膜炎、消化道穿孔或明显的白细胞增多，必须考虑剖腹探查[5]。

4.结论

可卡因致肠缺血是一种罕见的可卡因滥用报告，但应列入鉴别诊断的中青年危险患者腹痛和/或血性腹泻。临床医生应该认识到药物筛选对年轻成人内脏缺血的重要性。

参考文献

1. K. Elder, B. A. Lashner，和F. A. Solaiman，“结肠缺血的临床方法”，克利夫兰诊所医学杂志，第76卷，不。7，页401-409,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. A. Tiwari, M. Moghal，和L. Meleagros， "可卡因滥用后危及生命的腹部并发症，"英国皇家医学会杂志，第99卷，不。2，第51-52页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. M. A. Wattoo和O. Osundeko，《可卡因引起的肠缺血》西方医学杂志，第170卷，不。1，第47-49页，1999年。视图:谷歌学术搜索
4. J. D. Linder, K. E. Monkemuller, I. Raijman, L. Johnson, A. J. Lazenby，和C. M. Wilcox，“与可卡因相关的缺血性结肠炎，”南方医学杂志，第93卷，no。9，第909-913页，2000。视图:谷歌学术搜索
5. K. Shaheen, M. C. Alraies, H. Marwany，和E. Elueze， "违禁药物，缺血性肠病，"美国医学杂志，第124卷，no。2011年第708-710页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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