十二指肠组织胞浆菌病表现为上消化道出血的艾滋病患者

摘要

胃肠道组织胞浆菌病(GIH)在弥散性疾病患者中较为常见，但由于缺乏特异性的体征和症状，很少引起临床关注。我们报告一例不寻常的情况下，33岁的高加索男性晚期艾滋病谁提出了上消化道出血弥漫糜烂整个十二指肠。病变活检显示小肠黏膜有肉芽肿性炎症和细胞内含有小酵母的巨噬细胞，符合播散性组织胞浆菌病。据我们所知，这是第一例十二指肠组织胞浆菌病导致临床显著出血的病例，表现为贫血加重和黑变性大便。鉴于我们的研究结果，我们认为GIH应该被考虑用于有风险的艾滋病患者胃肠道出血的鉴别诊断，特别是那些有高级免疫抑制的患者。,CD4⁺细胞计数细胞/毫米^3.)居住在流行地区(俄亥俄或密西西比河流域)和/或有组织胞浆菌病的历史。对于诊断评估，我们建议检查尿液组织胞浆菌属定量抗原EIA，以及上、下内窥镜活检。我们建议用脂质体两性霉素B治疗两周，然后用伊曲康唑治疗。

1.介绍

组织胞浆菌病是美国最常见的地方真菌感染[1]。虽然免疫能力强的个体感染通常是自限性的，但t细胞免疫受损的患者易发生急性肺部感染和随后的播散性疾病[2]。在俄亥俄州和密西西比州的河谷地区，这种微生物是一种地方性的、弥散的组织胞浆菌病，它仍然是一种常见的、可能危及生命的决定艾滋病的疾病[3.]。荚膜组织胞浆菌是一种热性二态真菌，在土壤中以丝状菌丝形式生长，在体内37℃或更高温度下作为包裹酵母。急性肺部感染是通过吸入土壤中的粉尘颗粒发生的h . capsulatum孢子或microconidia。在体温下，微分生孢子转化为酵母，经抗体调理后被肺泡巨噬细胞吞噬。受感染的巨噬细胞通过分泌白介素-12和激活CD4细胞作出反应⁺T细胞(4,5]。在细胞免疫功能完整的个体中，CD4被激活⁺T细胞随后产生干扰素-γ促进细胞内杀伤[4,5]。然而，在CD4个体中⁺细胞计数< 100 /毫米^3.，巨噬细胞无法抑制感染。播散性感染是通过淋巴血行播散的充满酵母的巨噬细胞进入附近的淋巴结和多个器官，最常见的是肝脏、脾脏、骨髓、肾上腺和胃肠道(GI) [2]。虽然胃肠道病变在弥散性疾病患者中并不少见，但由于缺乏特定的体征和症状，胃肠道组织胞浆菌病(GIH)很少引起临床关注[6]。我们报告一例不寻常的情况下，33岁的晚期艾滋病患者，发展为明显的上消化道出血的十二指肠真菌病变，导致临床表现恶化贫血和黑变粪便。

2.病例报告

患者为一名33岁白人男性，患有进展期艾滋病(CD4)⁺细胞计数:59个细胞/毫米^3.HIV-1 RNA水平为308,000拷贝/mL)和广泛的机会性感染史，包括先前的播散性组织胞浆菌病鸟型分支杆菌复杂的(MAC),卡式肺肺炎，皮肤水痘-带状疱疹感染，巨细胞病毒(CMV)胃溃疡。他接受了抗逆转录病毒联合治疗(cART)和恩曲他滨/替诺福韦和拉替格拉韦，以及伊曲康唑、阿奇霉素、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑(TMP/SMX)和缬更昔洛韦的机会性感染预防，尽管患者报告说所有处方药物的粘附性很差。两周以来，他出现咳嗽加重、呼吸短促、间歇性发热和寒战，并有黑柏油便的病史。入院时，他看上去精神恍惚，长期患病，明显处于痛苦之中。生命体征以心动过速和轻度呼吸急促为主。体格检查显示面部接触传染性软疣右侧舌侧溃疡，口咽鹅口疮，轻度弥漫性腹痛，中度肝脾肿大。全血细胞计数对全血细胞减少有显著意义，白细胞计数为2,800个/μL(中性粒细胞93%，淋巴细胞4%，单核细胞1%)，红细胞压积20%(低于患者基线30%)，血小板计数28000 /mL。综合代谢组的结果如下:钠133 mmol/L，钾4.1 mmol/L，氯102 mmol/L，碳酸氢盐22 mmol/L，血尿素氮16 mg/dL，肌酐0.76 mg/dL，葡萄糖103 mg/dL，钙7.7 mg/dL, AST 113个单位/L, ALT 25个单位/L，碱性磷酸酶450个单位/L。

入院当晚，患者发热至39.5°C，并出现越来越多的心动过速、呼吸过速和缺氧，需要补充氧气、几升静脉输液和两个单位的填充红细胞。胸片显示弥漫性粟粒样病变，与PCP肺炎和/或弥漫性机会性感染(如结核、MAC或真菌感染)有关。他开始经验性地使用万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦、大剂量TMP/SMX、强的松、乙胺丁醇、阿奇霉素和脂质体两性霉素b进行治疗。在接下来的几天里，他对广谱治疗反应良好，随后接受了支气管肺泡灌洗(BAL)诊断性支气管镜检查。巴尔文化对h . capsulatum。病人还接受了食管胃十二指肠镜检查(EGD)，考虑到他持续的黑变大便和逐渐下降的红细胞压积(18%的最低点)，需要多次输血。早期CMV胃溃疡和十二指肠第二、三、四段新的弥漫性糜烂造成的胃大弯愈合良好的疤痕，EGD是显著的(图)1)。十二指肠粘膜多发性肉芽肿性炎症。Gomori’s methenamine silver (GMS)染色发现细胞内含有小酵母的巨噬细胞，与播散性组织胞浆菌病一致(图)2)。考虑到病人明显的全血细胞减少，骨髓受累也被怀疑，但他先前拒绝骨髓活组织检查。尿液组织胞浆菌属抗原在>39 ng/mL显著升高(高于本试验的检测上限)，证实了诊断，患者接受了为期两周的静脉脂质体两性霉素B治疗，然后是不确定的口服伊曲康唑。

在住院两周后，病人表现出极好的改善。所有主要的临床症状都得到了解决，包括黑变大便，他的红细胞压积在他的基线是稳定的。出院时，病人已恢复到先前的功能水平，包括全部活动能力。出院几周后，抗酸培养结果为MAC阳性，他继续服用乙胺丁醇和阿奇霉素。

3.讨论

在弥散性组织胞浆菌病患者中，胃肠道(GI)是最常见的受影响的器官系统之一，约70%的患者在尸检时显示部分胃肠道受累[5,7]。虽然胃肠道组织胞浆菌病(GIH)可累及胃肠道的任何部分，但近90%的病变累及下消化道，最常见的是回盲部或结肠[8]。这被认为是由于这些区域内丰富的内脏相关淋巴组织(GALT)，如回肠末端的Peyer’s patch，它可能作为充满巨噬细胞的入口h . capsulatum酵母(9]。组织学上，GIH首先表现为粘膜下层和固有层的局灶性病变，但这些病变的外观高度可变[5,10]。内镜下，胃肠道病变可表现为炎症或增厚的肠段、溃疡、狭窄、息肉或肿瘤样病变[8,10]。这种外观上的差异使得GIH成为其他胃肠道疾病的一大模仿者，最显著的是炎症性肠病和胃肠道恶性肿瘤[11- - - - - -13]。

GIH虽然在尸检中很常见，但在临床上很少被发现，<10%的弥散性感染病例报告有GI症状[6,7]。部分原因可能是GIH的非特异性表现，即发热、体重减轻、腹泻和腹痛[8]。然而，在少数情况下，GIH可能出现更具体的表现，如吞咽困难或咽痛，上消化道受累，肠梗阻，肠穿孔，或便血便道受累，下消化道受累[14- - - - - -17]。我们的病例代表了GIH的独特表现，既给予非典型的位置(上消化道)和不寻常的症状(melena)。

在艾滋病患者中最大的GIH系列病例中，十二指肠疾病在<4%的病例中被发现，使其成为最罕见的胃肠道受累部位之一[8]。在文献中描述的少数十二指肠组织胞浆菌病病例中，大多数出现非特异性症状，如体重减轻或腹痛，或根本没有症状[18,19]。据我们所知，这是首例十二指肠组织胞浆菌病导致临床显著出血的病例，表现为黑变大便和加重贫血。melena的存在意味着上消化道的明显出血。或下消化道病变的缓慢出血。大多数继发于GIH的melena病例可归因于后一种病因，因为它对下消化道有强烈的偏好[11]。然而，应该注意的是，大多数下消化道出血病变是便血，而不是黑便。一例罕见的真上消化道出血合并黑变性大便合并GIH，伴有明显的食管受累和弥漫性溃疡[20.]。

考虑到尸体解剖数据与临床报道数据的差异，我们怀疑GIH的发病率被低估，临床医生应该考虑在艾滋病高危患者中做出这一诊断，特别是那些有高级免疫抑制的患者。,CD4⁺细胞计数<100 cell /mm^3.)，居住在流行地区(俄亥俄或密西西比河流域，以及中南美洲、非洲和亚洲的温带地区)和/或有组织胞浆菌病的历史。虽然GIH的临床表现常常是模糊的和非特异性的，但它应该被考虑用于有各种不同上、下消化道症状的患者的鉴别诊断。根据我们的病例报告，我们认为melena虽然不像便血那么常见，但应该被认为是GIH的一种可能的初始表现，并应促进进一步的诊断研究。作为一种初始的无创检测，我们建议检查尿液组织浆定量抗原EIA。阳性的病人可能会接受进一步的诊断检查，包括上下内窥镜活检和细胞内酵母GMS染色。GIH患者很容易用两周的静脉脂质体两性霉素B治疗，然后用伊曲康唑进行长期治疗，通常在慢性免疫抑制患者中无限期治疗[21,22]。我们认为早期识别和治疗GIH有助于改善患者预后和预防疾病复发。

信息披露

作者声明他们没有任何与本文相关的财务关系需要披露。作者声明他们没有与本文相关的利益冲突。

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