组织胞浆菌病是最常见的真菌感染(在美国流行 1]。虽然在个体免疫活性的感染通常是自限性的,t细胞免疫受损患者容易出现急性肺部感染和后续传播疾病( 2]。在俄亥俄和密西西比河河谷生物流行,播散性组织胞浆菌病仍然是一个常见的和潜在的威胁生命的种由艾滋病诱发的疾病( 3]。 荚膜组织胞浆菌是一个热双晶的真菌,生长在土壤中的一种丝状菌丝的作为一个封装体内酵母在37°C或更高。急性肺部感染发生通过吸入的尘埃粒子从土壤含有 h . capsulatum孢子或microconidia。在体温,microconidia转换为酵母,调理的抗体和肺泡巨噬细胞所吞噬。感染巨噬细胞通过分泌interleukin-12和激活CD4回应⁺T细胞( 4, 5]。在个人完整的细胞免疫,CD4细胞激活⁺随后T细胞产生干扰素- γ促进细胞内杀死( 4, 5]。然而,在个人与CD4⁺细胞计数< 100 /毫米³,巨噬细胞无法控制感染。播散性感染发生通过lymphohematogenous yeast-filled巨噬细胞扩散到附近的淋巴结和多个器官,最常见的肝脏、脾脏、骨髓、肾上腺和胃肠道(GI)束 2]。而胃肠道参与传播疾病患者中并不少见,胃肠组织胞浆菌病(GIH)很少涉及到临床关注由于缺乏具体的症状和体征 6]。我们报告的不寻常情况下一位33岁的艾滋病患者先进发达国家大量上消化道出血真菌在十二指肠病变导致临床表现与恶化的贫血和黑变病的凳子。

病人与高级艾滋病(CD4 33岁的白人男性⁺细胞计数:59细胞/毫米³,hiv - 1 RNA水平308000拷贝/毫升)和一个广泛的历史机会性感染包括播散性组织胞浆菌病之前,传播 鸟型分支杆菌复杂的(MAC), 卡式肺肺炎(PCP)、皮肤感染水痘一带状疱疹和巨细胞病毒(CMV)胃溃疡。他一直放在联合抗逆转录病毒疗法(cART) emtricitabine /替诺福韦和raltegravir以及机会性感染预防与伊曲康唑,阿奇霉素,磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶(TMP / SMX)和缬,尽管病人被附着不良报道所有处方药。他用两周提交给医院的历史恶化咳嗽、气短、间歇性发烧和发冷,黑乎乎的大便。承认,他恶病的出现,长期患病,在明显的痛苦。生命体征,值得注意的是,心动过速,轻微的呼吸急促。体检显示面部 接触传染性软疣溃疡在右边侧舌,口咽画眉,轻度弥漫性腹痛,和温和的肝脾肿大。一个完整的血细胞计数显著与白细胞计数2800个细胞/全血细胞减少症 μL(单核细胞淋巴细胞中性粒细胞93%,4%,1%),红细胞容积20%(低于30%)的患者的基线,和血小板计数28000个/毫升。综合代谢面板的结果如下:133更易/ L,钠钾4.1更易/ L,氯102更易/ L,碳酸氢盐更易/ L,血尿素氮16 mg / dL,肌酐0.76 mg / dL,葡萄糖103 mg / dL,钙7.7 mg / dL, AST 113单位/ L, ALT 25户/ L,碱性磷酸酶450单位/ L。

晚入学,病人成为发热39.5°C和越来越tachycardic tachypneic,和缺氧需要补充氧气,几公升的静脉注射,和两个单位的红细胞。一个胸部x光显示弥漫性粟粒状的模式获得了关于卡式肺囊虫肺炎肺炎和/或传播机会性感染过程如结核病,MAC或真菌感染。他开始经验与万古霉素治疗,哌拉西林/ tazobactam,高剂量TMP / SMX,强的松,乙胺丁醇,阿奇霉素,脂质体两性霉素b .广谱治疗反应良好在接下来的几天里,随后接受了诊断支气管镜检查和支气管肺泡灌洗(BAL)。拜尔港文化返回阳性 h . capsulatum。病人也接受esophagogastroduodenoscopy(还)给他持续的黑变病的凳子和红细胞容积逐渐下降(18%的最低点)需要多个输血。还很重要对于一个伤口恢复地不错伤疤大曲率的胃前巨细胞病毒胃溃疡和新扩散侵蚀整个第二,第三,第四段的十二指肠(图 1)。病理切片显示十二指肠粘膜与肉芽肿性炎症。Gomori (GMS)乌洛托品银染色发现巨噬细胞的胞内小酵母与播散性组织胞浆菌病(图一致 2)。骨髓也涉嫌参与病人的重要的全血细胞减少症,但他曾拒绝骨髓活检。尿液 组织胞浆菌属抗原回来明显升高> 39 ng / mL(上图的上限检测对于这个分析)确定诊断,病人接受为期两周的课程是静脉注射脂质体两性霉素B不定口服伊曲康唑紧随其后。

为期两周的住院病人住院治疗后,病人表现出优秀的改进。所有主要表现症状是解决,包括黑变病的凳子,和比容稳定在基线。卸货的时候,病人恢复了之前的功能包括完整的动态能力。几周后出院,返回痰抗酸的文化积极为MAC他继续乙胺丁醇和阿奇霉素。

播散性组织胞浆菌病,患者胃肠道(GI)道是最常受影响的器官系统之一,约有70%的患者展示一些胃肠道参与尸检 5, 7]。而胃肠道组织胞浆菌病(GIH)可能涉及胃肠道的任何部分,近90%的病变包括下消化道,最常见的回盲肠的地区或结肠( 8]。这被认为是由于大量的内脏相关淋巴组织(GALT)在这些领域,如末端回肠派尔集合淋巴结补丁,可能作为入口网站巨噬细胞充满了 h . capsulatum酵母( 9]。组织学检查GIH首先表现为局部病变黏膜下层和固有层,但这些病变是高度可变的外观总值( 5, 10]。在内窥镜检查,胃肠道病变可能出现发炎或增厚肠段,溃疡,狭窄、息肉、肿瘤病变( 8, 10]。这个总外表的变化使得GIH模仿者的其它胃肠道疾病,尤其是炎症性肠道疾病和胃肠道恶性肿瘤( 11- - - - - - 13]。

虽然常见的尸检,GIH很少是公认的临床与胃肠道症状在< 10%的病例被报道传播感染( 6, 7]。在某种程度上,这可能是由于GIH的非特异性表现,即发热、体重减轻,腹泻,腹痛 8]。在少数情况下,然而,GIH可能会出现更具体表现如吞咽困难或吞咽痛与上消化道参与和肠阻塞、肠穿孔,或较低的便血胃肠道参与( 14- - - - - - 17]。我们的案例代表了一个独特的演讲GIH给定非典型位置(上消化道)和不同寻常的症状(黑粪症)。

最大的情况下一系列GIH在艾滋病患者中,十二指肠疾病是欣赏< 4%的情况下,使其成为最珍贵的胃肠道参与网站[ 8]。为数不多的文献中描述十二指肠组织胞浆菌病的案例报告,大多数都出现非特异性症状,如体重或腹痛,或根本没有症状( 18, 19]。据我们所知,这是第一个病例报告的十二指肠组织胞浆菌病导致临床上显著的出血,展现与黑变病的凳子和恶化的贫血。黑粪症的存在意味着要么明显的上消化道出血的病变(如。,近端Treitz的韧带)或下消化道出血的病变缓慢。大多数情况下的黑粪症继发于GIH可以归因于后者病因由于其强烈的偏爱下消化道( 11]。然而,应该注意的是,大多数下消化道出血病变表现为便血,不是黑粪症。一个罕见的案例涉及的真正的上消化道出血和合成黑变病的凳子GIH显著食管参与和弥漫性溃疡( 20.]。

鉴于解剖数据和临床数据之间的差异,我们怀疑GIH被低估了的发生率和临床医生应该考虑此诊断艾滋病患者的风险,特别是那些先进的免疫抑制(即。,CD4⁺细胞计数< 100个细胞/毫米³)居住在流行地区(俄亥俄州或密西西比河谷以及温带地区中美洲和南美洲、非洲和亚洲)和/或之前有一个组织胞浆菌病的历史。虽然GIH往往是模糊的和非特异性的临床表现,鉴别诊断上应考虑患者的各种不同的上或下胃肠道症状。根据病例报告,我们认为黑粪症,虽然比便血少见,应该被视为一个可能的初始表现GIH和应当进行进一步的诊断调查。作为初始的测试,我们建议检查尿液组织胞浆菌属定量抗原环评。患者积极的测试可能会受到进一步的诊断,包括上和/或下内镜活检和GMS染色细胞内的酵母。GIH患者很容易用两周的静脉注射脂质体两性霉素B治疗之后,长期与伊曲康唑治疗,通常无限期地在慢性免疫抑制患者 21, 22]。我们主张早期识别和治疗GIH有助于改善病人的结果和预防疾病复发。