腹腔镜脾切除术治疗脾脏错构瘤1例

摘要

错构瘤是一种罕见的脾良性肿瘤通常偶然地检测为放射学发现。术前诊断提出了挑战，因此手术变得必要确认临床怀疑。腹腔镜脾切除术获得了共识作为标准外科手术过程特别是用于自身免疫性血液病。这种以往的经验已经让这项技术扩展到其他脾疾病。在这里，我们为年轻的男性患者笨重的脾错构瘤报告总腹腔镜脾切除术的情况。

一。介绍

形成肿块的脾脏肿瘤很少见。恶性肿瘤包括淋巴瘤和其他不常见的病变，如原发性脾肉瘤、浆细胞瘤或非胃肠道肿瘤（如肺黑色素瘤或卵巢癌）的转移性疾病[1-7]。良性病变极为罕见，主要包括血管瘤、囊肿和炎性假瘤[8-12]。脾错构瘤是一种非常罕见的良性肿瘤的3 200000个splenectomies入射在单个中心系列[13和0,024%至0,13%的尸检结果[14]。虽然错构瘤是良性的，通常无症状，但重要的是要区分恶性病变。由于诊断困难，医学影像学的改进已经导致脾脏偶发瘤检出率的增加，这是一个挑战[12]。因此，孤立性脾肿瘤可能需要脾切除术，以确保明确的组织学诊断。腹腔镜手术已成为良恶性疾病的标准技术[15]。微创手术特别适用于良性疾病，包括错构瘤。然而，据我们所知，只有少数关于脾错动腹腔镜手术的报道已经发表[16-19]. 本文报告一例脾脏错构瘤采用全腹腔镜手术治疗。

2。病例报告

2011年8月，一名28岁的意大利男子在急救室出现腹泻和抗生素难治性发热。除了轻度的高转氨酶血症(ALT 65 u/L, AST 46 u/L)，实验室检查没有发现任何明显的问题。

该患者用指示进一步调查中排出。两个星期后进行腹部超声波，表示正常肝，胆管，胰腺和形态。Nevertheless a 15 cm increased spleen was found, containing in its cephalic portion a hypoechoic and asymptomatic 70 × 77 mm solid mass. Color Doppler showed blood flow along the edge of the round mass, without relevant signals within the neoformation.

CT扫描也被执行，以更好地评估脾脏病变：相比于正常脾实质对比剂给药前的图像显示的质量圆形，低密度。静脉造影剂注射后，将其结果显示在动脉期温和对比度增强，随后是完整冲洗期间后期静脉期，没有内部相关血管成分（图1)。

经过这些术前的调查结果提示，但没有明确的定义良好的组织学病变，考虑活检的情况下，脾出血及自发性破裂风险高风险，患者的第一临床评价两个月后完全腹腔镜脾切除术的候选人。常规术前检查，胸部X光，验血和anaesthesiologic评价没有设置任何禁忌的操作。

病人被放置在一个30度的右侧卧位，在他背部的垫子的帮助下。

术中安排右臂静脉输液，左臂悬挂，弯曲于患者头部上方，充分进入左半腹部。一个12毫米的一次性哈森套管针使用开放技术放置在脐上区域，用于首次诱导气腹和光学通路。另一个10 - 12mm一次性套管针放置于左锁骨下线，位于锁骨中线和锁骨下线的交点处，另外两个5mm的入口，第一个位于左侧，沿着腋前线，第二个位于右侧锁骨下线，沿着锁骨中线(图2)2)。腹腔镜检查腹腔是阴性的任何相关或普遍的病理，以及副脾。脾增大15cm;采用单极及超声剥离术对大网膜粘连及脾窦韧带进行解剖，以降低结肠的曲度，显露器官的下极。对下、上腹脾血管进行了解剖。因此腹膜小囊打开，显露脾门前侧和胰尾;胃向病人的右侧缩回。然后在门部分离出血管脾蒂，以便识别脾动脉和静脉的周围分支。

最后使用两个30mm的血管内吻合器再充盈物(EndoGIA, auto, Covidien, Mansfield, MA, USA)进行血管解剖，获得完美的止血效果。然后将脾脏向右侧移动，以便分离后腹腔反射或脾肾韧带。将完全自由的器官放入EndoBag (EndoCatch II, auto, Covidien, Mansfield, MA, USA)后，行Pfannestiel耻骨上切口取出标本。腹直肌的部分手术段进行了腹膜囊通路，以便更容易地取出未破裂的标本。脾清除后，采用多层开腹切口封闭。再次行气腹手术后准确止血控制及大量腹腔冲洗;左侧膈下间隙有单一引流，主要出入口最终关闭。

以头孢唑林为基础的短期围手术期抗生素预防(每8小时1克)在前24小时给予。在整个住院期间，疼痛控制始终处于最佳状态:术后第一个24小时，使用阿片和扑热息痛控制疼痛;次日用非甾体抗炎药替代阿片，第3天起停用;当天，排水系统被移走。术后第2天开始允许患者进食。术后第3、4天胃肠道功能完全恢复。患者于术后第5天出院，6天后在门诊临床对照中拆除缝线。术后20天接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌感染疫苗。应用皮下肝素(4000国际单位)进行围手术期抗凝预防术后持续4周。

The anatomopathological analysis of the spleen showed a 14 × 7 × 8 cm organ, weighting 430 gr, containing a 7,5 cm reddish brown nodule of slightly augmented stiffness, compared to the surrounding splenic tissue (Figure3)。组织病理学确诊脾错构瘤的原犯罪嫌疑人，也由免疫组化染色阳性CD-8和阴性CD-34的支持。

3.讨论

3.1。鉴别诊断

脾脏实性病变相当罕见，一般无症状。其中大约一半是在为不相关原因进行的影像学研究中偶然发现的[18]。鉴别诊断包括原发性恶性肿瘤，特别是非霍奇金淋巴瘤和血管肉瘤，后者是脾脏最常见的非淋巴性恶性原发性肿瘤[20]。肺癌、黑色素瘤、卵巢、子宫颈和其他非肠道肿瘤、脾转移也有报道[21，22]. 良性病变极为罕见（7/100000尸检），通常起源于血管[8]。血管瘤、滨海细胞血管瘤、淋巴管瘤、血管内皮瘤和脾脏错构瘤在文献中已有报道[2-8]。炎性微纤维母细胞瘤、播散性真菌或分枝杆菌感染和结节病也包括在鉴别诊断中[23]。

摘要脾脏错构瘤是一种罕见的良性肿瘤，发生于任何年龄层，且男性与女性的发生率相同。雌性的肿瘤体积更大，这可能是由于荷尔蒙对肿瘤生长的影响[24-26]。肿瘤通常是一种单一的病变，直径从几毫米到几厘米不等。疼痛、可触及肿块或自发性破裂等症状与较长时间的损伤有关。脾功能亢进，包括血小板减少、贫血、全血细胞减少或恶性血液病，即使不常见也会被描述[27-29]。

3.2。成像

这是难以使常规成像包括超声和CT扫描一个明确的术前诊断筑底。通常脾错构瘤表现为具有多个径向血流信号均匀的，低回声群众在彩色多普勒超声图[30.]。微泡造影剂超声造影显示肿瘤可明显增强[31]. CT扫描显示静脉注射造影剂后低回声病灶呈弥漫性不均匀强化[32]。

3.3。细针穿刺活检

细针穿刺活检可能有助于建立病理诊断。然而，这种技术与一些可怕的并发症有关，包括出血和腹部播种。这就是为什么这种手术很少被报道的原因[24，33，34]。

3.4。组织学

在组织学上错构瘤呈现为正常脾组分[过度生长33]. 显微镜下有两种类型的脾错构瘤：滤泡型和髓腔型。脾错构瘤是一种类似脾红髓的髓腔型或类似白髓的淋巴型。有症状的病例通常是红髓腔型的，因为血管通道的数量增加，可以隔离血细胞并产生脾功能亢进[13]。临床诊断可通过免疫病理检查确诊。错构瘤内皮细胞免疫组化为CD8阳性和CD34阴性，而血管瘤内皮细胞CD8阴性和CD34阳性[34]。

3.5。手术

腹腔镜脾切除术（LS）是大多数良恶性血液病的标准手术[15]. 腹腔镜手术减少了术后并发症，特别是肺部并发症，如肺炎、肺不张、腹腔感染和伤口感染，缩短了恢复时间[35]。然而，巨脾肿大，定义为最大直径超过20厘米，是腹腔镜检查的禁忌症，因为在这种情况下，手术可能更困难，因此需要重要的经验[35]. LS的并发症通常与脾脏的大小有关，而与潜在的疾病无关。因此，有必要根据术前影像学上的脾脏大小来选择患者。此外，LS已成为血液病治疗的首选方法[36]也可用于脾脏实体瘤的治疗[11]。在这些病例中，考虑到术前不可能作出明确的诊断，脾切除术是根据诊断和分期程序进行的。因此，切除完整的器官进行病理检查是必要的，这是腹腔镜手术的另一个难点[37，38]。在这个问题上部分切除术在文献中报道为良性囊肿可能的替代手术和脾肿大不明确或不确定的血液和骨髓发现的设置。它主要进行儿童保留脾脏免疫功能，其在免疫防御中起重要作用[39，40]。即使是脾良性肿瘤，包括血管肿瘤，也可能适合部分脾切除术。然而，在这些病例中，除了技术限制外，大多数不可能确保术前明确诊断，并发症(破裂、出血)和复发的高风险不允许常规和长期使用该手术。目前还没有关于固态脾病变LS的大系列研究[18]。这可能是合理的，因为这种实体的罕见和弥漫不愿治疗他们腹腔镜，特别是当他们与脾肿大。特别地，只有少数病例的腹腔镜手术脾脏错构瘤已被详细报道。所有病例均行手助腹腔镜脾切除术(HALS) [16，17，19]。HALS技术的应用在触诊和检测邻近组织(区域淋巴结、胰腺和胃)的恶性病变方面具有不可否认的优势。它还有助于识别正确的平面和动员脾脏使用手作为牵开器。出血时，可通过手工压迫脾血管蒂[37，41-43]。尽管有这些不可否认的优点，微创手术技术的不断进步和器械的显著创新使得腹腔镜下全切术成为一种安全的脾切除术。因此，大多数脾肿瘤病例，特别是术前临床和影像学检查中无恶性肿瘤的病例，适合腹腔镜下全切除，因此，肝动脉栓塞可能只适用于伴有脾肿大的肿瘤。由于这些考虑，由于在血液疾病(如自身免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血)的LS中获得的经验，我们在本例中对脾脏错动瘤进行了总LS检查。手术时间、出血量、疼痛控制、早期出院、美容效果均令人满意。

4.结论

综上所述，影像学检查方法的迅速发展导致了脾脏无症状病变的发现。在这些病例中，大多数不能通过术前的临床和放射学评估排除恶性肿瘤，手术成为必要。在没有大量脾肿大的情况下，全腹腔镜脾切除术可能是一种安全可行的诊断和治疗脾脏良恶性实体瘤的方法，这一特殊的脾脏错构瘤病例就证明了这一点。

利益冲突

A. P. Ceretti和所有其他作者有没有利益冲突。

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